软组织透明细胞肉瘤
临床表现
软组织的透明细胞肉瘤也称为软组织的恶性黑色素瘤，是一种具有黑素细胞分化的罕见软组织肿瘤。临床一般见于青少年和年轻成人，无性别差异。该肿瘤多累及四肢，尤其脚部、踝部、膝部。透明细胞肉瘤为惰性、无痛性的深部肿物，与肌腱或筋膜相连。尽管大部分病例发生于软组织，但目前已有发生于内脏的病例报道，如胃肠道、肾脏。
病理特征
大体上，软组织透明细胞肉瘤表现为棕褐色至灰色、质硬的肿物，境界部分清晰，但常侵入肌腱和筋膜。
组织学上，软组织透明细胞肉瘤表现为较大结节状增生，瘤细胞为梭形至上皮样，呈致密巢状及束状，结节周围常有较厚的玻璃样变的胶原束。瘤细胞的细胞核呈空泡状，有显著核仁，胞质弱嗜酸性至透明。核分裂低，局灶有坏死，且可能会有多核巨细胞。
免疫组化
软组织透明细胞肉瘤表达黑素细胞标记，如HMB-45、Melan-A、MiTF，且表达神经嵴标记，如S。文献中也有神经内分泌标记阳性的报道，如NSE、CD56、CD57。该肿瘤不表达上皮标记，如CK和EMA。
分子特征
软组织透明细胞肉瘤的分子特征是t（12;22）易位，导致ATF基因和EWSR1基因的融合。少部分透明细胞肉瘤为t（12;22）易位导致EWSR1-CREB1的重排。融合的EWSR1-ATF1蛋白会导致MiTF表达，且在黑素细胞分化和肿瘤细胞生长方面发挥重要作用。这一特征性易位可通过细胞遗传学、RT-PCR、FISH等检出，可见于70-90%的透明细胞肉瘤病例。
图例赏析
图2.软组织的透明细胞肉瘤。（A）低倍镜下，肿瘤细胞丰富，累及真皮及皮下组织；（B、C）中高倍镜下，瘤细胞上皮样，排列呈巢状，细胞巢周围有玻璃样变的胶原性间质；（D）胞质嗜酸性，有显著核仁；（E）可见黑素颗粒及羽毛状多核瘤巨细胞。
鉴别诊断
透明细胞肉瘤需注意鉴别黑色素瘤、上皮样恶性外周神经鞘肿瘤、色素性施万细胞瘤、副节瘤样真皮黑素细胞瘤、血管周上皮样细胞肿瘤。
尽管以前认为很难鉴别透明细胞肉瘤和黑色素瘤，但这两个病种还是存在某些有助于明确诊断的特色组织学表现：黑色素瘤为高级别的细胞学非典型，有显著多形性，核分裂多见，这些在透明细胞肉瘤中并非一定存在。软组织的透明细胞肉瘤患者相对年轻，且与肌腱或筋膜有关。大部分透明细胞肉瘤都有t（12;22）易位，黑色素瘤中无此特点。此外，表皮内存在非典型的黑素细胞成分、或有黑色素瘤病史，均强烈支持黑色素瘤的诊断而不是透明细胞肉瘤。密切联系临床、并结合分子检测结果，是做出准确诊断的关键。
透明细胞肉瘤和上皮样恶性外周神经鞘肿瘤在组织病理学方面存在重叠，且均表达S。相比透明细胞肉瘤来说，上皮样恶性外周神经鞘肿瘤的多形性更为显著，且核分裂多见；恶性外周神经鞘肿瘤中并无多核巨细胞和黑素颗粒，也不表达黑素细胞标记Melan-A和HMB-45。上皮样恶性外周神经鞘肿瘤中并无EWSR1基因改变，因此分子检测也有助于排除该诊断。
副节瘤样真皮黑素细胞肿瘤为仅见于女性、发生于四肢的肿瘤。该肿瘤表现为真皮内结节，细胞大而上皮样，有明显的大细胞核、核仁显著。与透明细胞肉瘤一样，该肿瘤也呈巢状结构，但并无EWSR1基因重排。
血管周上皮样细胞肿瘤和透明细胞肉瘤存在组织学及免疫组化方面的重叠，因此应注意鉴别诊断：前者为形态均一的上皮样细胞呈束状及巢状增生，且表达黑素细胞标记；不过，与透明细胞肉瘤不同，该肿瘤一般核仁并不显著，且同时表达平滑肌标记。血管周上皮样细胞肿瘤的血管表现更为显著，巢状和束状肿瘤周围有毛细血管围绕、而不是纤维束。
治疗及预后
尽管透明细胞肉瘤生长缓慢，但其复发率较高，为14-39%；转移几率也很高，一般转移至淋巴结、肺部、皮肤和骨组织。有研究称，该肿瘤的5年生存率平均为48-55%。提示预后不良的指标有：肿瘤大于5cm，有坏死，有转移，局部复发。
透明细胞肉瘤的主要治疗方案是手术完整切除至切缘阴性、加或不加放疗。不过，相关研究未见放疗或化疗的治疗获益。鉴于淋巴结转移常见，因此前哨淋巴结活检在临床治疗上可能有一定意义。由于该肿瘤复发率较高，且常见转移，因此应注意积极、密切的随诊。
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往期回顾：
长的黑就一定是坏蛋吗-表达黑素标记的间质性肿瘤（一）