临床疑难上医格
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心力衰竭是大多数心血管疾病的终末期表现和最主要的死因。强心剂、利尿剂及扩张血管是改善心力衰竭症状的“三板斧”，临床上，如何选择适当药物来有效改善心力衰竭患者的症状？下面我们介绍一下心力衰竭的药物治疗吧。
心力衰竭指的是由于任何原因的初始心肌损伤引起的心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和（或）充盈功能低下。临床上是根据患者心脏功能的分期和分级，综合评估之后才给予相应的治疗。
一、心力衰竭的分期
A、心衰易损期：患者存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能常，也元心衰的症状和(或)体征。包括高血压病、冠心病及糖尿病等可累及心脏的疾病以及应用心脏*性药物史、风湿热史或心肌病家族史等。
B、无症状心衰期：患者无心衰的症状和(或)体征，但已发展为结构性心脏病，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
C、心力衰竭期：患者有基础结构性心脏病，既往或目前有心衰症状和(或)体征。
D、顽固性或终末期心衰期：器质性心脏病严重，即使合理用药，静息时仍有心衰症状，需特殊干预。
NYHA分级是按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。
二、心力衰竭的分级
①Ⅰ级:心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
②Ⅱ级:心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
③Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
④Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
三、心力衰竭的治疗目标和药物治疗
心衰的治疗目标为防止和延缓心力衰竭的发生发展;缓解临床症状，提高生活质量;改善长期预后，降低病死率与住院率。心衰的常规治疗主要包括联合使用利尿剂、ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂。为了进一步改善患者的症状，地高辛是第四个联合应用的药物，在患者出现重度心衰的情况下，也可以联合应用醛固酮受体拮抗剂。
1、β-受体阻滞剂
心衰时慢性肾上腺素能系统的激活对心肌细胞的损伤，心肌β受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。β受体阻断药具有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用，后者也是其降低心力衰竭病死率和猝死的重要机制。
对于临床症状稳定的患者，β受体阻滞剂应以小剂量使用，并逐渐上调到最大耐受的剂量。对于因急性心衰入院的患者，在院内一旦患者稳定，β受体阻滞剂就应该慎重的使用。
2、ACEI与ARB
ACEI改善和逆转心室重构的主要机制包括降低心室前、后负荷，抑制交感神经活性，抑制AngⅡ增加；抑制醛固酮诱导的心肌肥厚和间质的纤维化。这是目前所知的对左室肥厚逆转最有效的药物，并能够改善心室舒张功能。ACEI对全部有症状的心衰患者如果没禁忌证或不能耐受，均推荐使用。
ARB直接作用于AT-1受体，对左室肥厚逆转和舒张功能的改善有效。在临床上，我们对于那些不能耐受ACEI治疗的患者，通常选用ARB制剂行替代治疗。
3、醛固酮拮抗剂
临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯可明显降低心力衰竭病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。与ACE抑制药合用则可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。
4、利尿剂
利尿剂是临床上唯一能够充分控制液体潴留的药物，它是心衰标准治疗中不可缺少的组成部分。利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其所引发的肺水肿和外周水肿。对心力衰竭伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。
5、洋地*和非洋地*类正性肌力药物
洋地*是应用比较广泛的正性肌力药物，它不产生耐药性，能够快速改善症状，提高患者的运动耐量。在使用利尿剂、β受体拮抗剂及ACEI之后患者依然有心衰症状的情况下可以适当剂量的地高辛。
看完上述文章，不知道你对心力衰竭的药物治疗是否有了新认识，现在问题来了。
[问题】目前临床上针对心力衰竭病人，治疗心衰利尿剂和血管扩张剂早期用药要点有哪些？
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