中科公益爱心 http://m.39.net/news/a_6213625.html张珊（化名），女，53岁。因阴道流液1+年，发现子宫内膜肿瘤2天就诊。
门墩儿先告知张珊检查方式后，一边换上手套，避免交叉感染，一边示意张珊摆好截石位，随后拿起阴超探头，经阴道开始探查：
前位子宫，形态失常，体积增大
宫体前后径约10.4cm，宫颈前后径约3.4cm，在宫体肌壁间查见无数个大小不等的弱回声，较大者居右后壁肌壁间，大小约6.64x4.66x4.71cm，形态规则，边界清楚，CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号。
次大者居左后壁肌壁间，大小约5.53x3.86x4.54cm（似为两个融合而成），形态规则，边界清楚，CDFI：周边及内部可见较丰富的血流信号。
宫内膜显示不清，宫腔分离，最大厚约2.5cm，其内为片状稍强回声及不规则状无回声，部分片状稍强回声与子宫肌壁界限欠清
CDFI：宫腔内稍强回声上可见较丰富的点条状血流信号，并测得动脉血流频谱，RI:0.47。
双附件区未见异常声像图。
盆腔未见积液声像图。
您的诊断是？
点击空白处查看病理诊断
1.子宫内膜高分化内膜样腺癌IA期
2.右卵巢腺癌IA期
3.中度贫血
4.盆腔粘连
5.多发性子宫肌瘤
手术发现：左侧盆腔入口处、左侧骨盆漏斗韧带与乙状结肠系膜形成较致密粘连，子宫增大约孕3+月大小，形态失常，表面凹凸不平；左卵巢大小约3*2*1cm，表面光滑，质地均匀，外观未见明显异常；左输卵管外观未见异常；右卵巢大小约3*2*1cm，表面光滑，质地均匀，外观未见明显异常；右输卵管外观未见异常。阑尾与右侧盆壁膜状粘连，探查腹腔：肠管、大网膜、壁腹膜、肝下缘表面未见明显异常。盆腔及腹主动脉旁淋巴结未见肿大。剖视切下子宫见：宫颈肥大，光滑，宫颈管未见占位组织，宫腔中段子宫后壁粘膜下见直径约4cm肌瘤样团块突向宫腔，边界清，包膜完整，宫腔上段及两侧宫角处见多个直径约0.5-1.5cm灰白色烂鱼肉样组织，肉眼未见明显肌层浸润，子宫前后壁肌壁间见多个直径2-6cm肌瘤样团块，边界清，包膜完整，色灰白，见明显漩涡样结构。一、子宫内膜癌超声特点子宫内膜癌早期多无异常超声所见，中、晚期子宫内膜癌的超声表现：1、子宫大小早期子宫增大不明显，随着癌组织在宫腔内不断生长并向子宫肌层浸润，子宫逐渐不规则增大。当病灶侵及浆膜层、附件或宫旁组织时,子宫轮廓模糊，与周围组织分界不清。2.子宫内膜及宫腔回声早期子宫内膜稍厚，回声均匀，无法与子宫内膜增生相鉴别,需根据宫腔镜活检或刮宫诊断。随病情进展子宫内膜逐渐增厚（绝经后妇女内膜＞5mm），局灶性或弥漫性回声不均，呈不均质中低混合或低回声。当病灶侵及宫颈或癌组织脱落阻塞宫颈管时，表现为宫腔积液内伴实性不均质中等回声（为内膜癌肿物回声）。子宫内膜癌宫腔内见实性肿物（短箭头所示），内呈不均质中低混合回声，伴宫腔积液（长箭头所示）图源：人卫出版社3、子宫肌层回声当病变侵及肌层时，局部内膜与肌层界限不清，受累肌层回声减低。大部分肌层受侵时则宫区回声杂乱，无法分辨子宫正常结构。4、宫颈改变病变累及宫颈时，可出现宫颈增大或变形,宫颈管结构模糊不清、回声不均。5、子宫内膜癌晚期，肿瘤向子宫外浸润转移时，可在附件区出现实性肿块，也可出现淋巴结转移以及腹水的超声表现。6、彩色多普勒超声表现增厚的子宫内膜可检出较丰富血流信号，当子宫肌层有瘤灶浸润时，显示受累区域血流信号增多，检测到极低阻力型动脉血流频谱（阻力指数＜0.40）子宫内膜癌癌肿侵及肌层，表现为内膜显示不清,肌层回声减低（箭头所示）,CDFI可检岀较丰富血流信号图源：人卫出版社二、子宫内膜癌临床思路子宫内膜癌(endometrialcarcinoma)是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤7%，占女性生殖道恶性肿瘤20%?30%。近年来发病率在世界范围内呈上升趋势。平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。病因不十分清楚。通常将子宫内膜癌分为两种类型，I型是雌激素依赖型(estrogen-dependent),其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生、不典型增生，继而癌变。子宫内膜增生主要分为两类:不伴有不典型的增生(hyperplasiawithoutatypia)和不典型增生(atypicalhyperplasia,AH)，前者属良性病变，后者属癌前病变，有可能发展为癌。I型子宫内膜癌多见，均为子宫内膜样癌，患者较年轻，常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟，或伴有无排卵性疾病、功能性卵巢肿瘤、长期服用单一雌激素或他莫昔芬等病史，肿瘤分化较好，雌、孕激素受体阳性率高，预后好。PTEN基因失活和微卫星不稳定是常见的分子事件。II型子宫内膜癌是非雌激素依赖型(estrogen-independent)，发病与雌激素无明确关系。这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型,如子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。多见于老年妇女，在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高，分化差，雌、孕激素受体多呈阴性或低表达，预后不良。p53基因突变和HEB2基因过度表达为常见的分子事件。大多数子宫内膜癌为散发性，但约有5%与遗传有关,其中关系最密切的遗传综合征是林奇综合征(Lynchsyndrome)，也称遗传性非息肉结直肠癌综合征(hereditarynon-polyposiscolorectalcancersyndrome,HNPCC),是一种由错配修复基因突变引起的常染色体显性遗传病，与年轻女性的子宫内膜癌发病有关。1、巨检不同组织学类型内膜癌的肉眼观无明显区别。大体可分为弥散型和局灶型。①弥散型:子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死;癌灶也可侵入深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。②局灶型:多见于宫腔底部或宫角部,癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。2.镜检及病理类型(1)内膜样癌(endometrioidcarcinoma):占80%~90%,内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显，核大、不规则、深染，核分裂活跃，分化差的内膜样癌腺体少，腺结构消失,成实性癌块。(2)浆液性癌(serouscarcinoma):占1%?9%。癌细胞异型性明显,多为不规则复层排列，呈乳头状、腺样及实性巢片生长,1/3可伴砂粒体。恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔播散，以及淋巴结及远处转移，无明显肌层浸润时也可能发生腹腔播散，预后差。(3)黏液性癌(mucinouscarcinoma):约占5%,肿瘤半数以上由胞质内充满黏液的细胞组成，大多腺体结构分化良好，生物学行为与内膜样癌相似,预后较好。(4)透明细胞癌(clearcellcarcinoma):占不足5%,多呈实性片状、腺管样或乳头状排列,细胞质丰富、透亮，核呈异型性,或由靴钉状细胞组成。恶性程度高,易早期转移。(5)癌肉瘤(carcinosar
