美丽*皮肤行动 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_6312844.html患者年5月28日因“直肠癌”于我院在全身麻醉下行腹腔镜探查+肠粘连松解+直肠癌根治术。术后病理学检查结果：（1）（直肠）肠黏液腺癌，浸润至肠壁肌层，未见明确的神经侵犯；免疫组化结果：癌细胞CK20（+）、Villin（+）、CDX-2（+）、CK7（-）；（2）直肠两侧断端切缘均未见癌浸润；（3）（直肠）肠旁淋巴结见转移癌（4/13枚）。免疫组化结果：癌细胞MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、EGFR（局灶弱阳性）、VEGF（-）、Ki-67（+60%），PD-1（-）、PD-L1（-）。术后行规律放、化疗，定期复查未见明确肿瘤复发及转移征象。入院体检未见明显异常，查血常规、肝、肾功能、肿瘤标志物癌胚抗原、CA19-9、CA等未见异常。年2月10日复查全腹部MRI平扫+增强，结果提示肝脏4、8段可见新发占位，考虑转移瘤可能（图1、2）。术前诊断：（1）肝脏4、8段占位性质待查：转移瘤？（2）直肠癌术后。结合患者有直肠癌病史及MRI结果，考虑肝脏4、8段新发占位为转移瘤可能性大，因患者目前属于寡转移，有手术切除指征，故于年2月15日在全身麻醉下行荧光腹腔镜下+超声引导下肝脏3、4b、8段肿瘤切除术。术前影像学资料显示肿瘤位于肝脏表面1cm以下，肝中静脉左右侧各1枚，遂术中先行超声定位，发现病灶位置并使用电凝钩进行拟切除肝脏部分的表面标记（图3）。随后根据标记剖开肝实质，并切除覆盖在肝中静脉上方的肝组织。切除后剖开标本未见肿瘤（图4）。以同样方法切除位于肝中、肝左静脉夹角后方肝脏4a段肿瘤（图7、8）。手术过程中，在肝脏3段意外发现了一个术前影像未发现的微小病灶，予以切除（图9、10）。
图3:荧光腹腔镜下肝肿瘤切除术中照片：根据超声定位利用电凝钩标记拟切除线.
图4:剖开切除标本未见肿瘤
图5～6:腹腔镜荧光模式下发现肝右、肝中静脉后方荧光显影结节，即肝脏8段肿瘤
图7～8:术中腹腔镜荧光模式下可见位于肝中、肝左静脉夹角后方的肝脏4a段肿瘤
图9:术中腹腔镜荧光模式下可见肝脏3段微小病灶
图10:肝脏3段微小病灶解剖后照片
术后病理学检查结果显示，（1）（肝脏3段肿物)送检肝组织，局部汇管区小胆管扩张，纤维增生，少许淋巴细胞浸润，≥66%肝细胞混合性脂肪变性。免疫组化结果显示，Glypican-3（-）、血管内皮细胞CD34（+）;特殊染色：Ag显示网状纤维支架存在，Masson显示纤维形成，PAS（+）。（2）（肝脏4a段肿物）镜下见肝细胞排列成不规则的结节状，肝细胞体积稍增大，细胞核无明显异型性，结节间见放射状纤维瘢痕形成，并见较大的静脉、厚壁血管及增生的小胆管，少许淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞浸润，结合HE染色及免疫组化结果，病变符合肝局灶性结节性增生。免疫组化结果显示，（B2）小胆管CK7及CK19（+）；肝细胞Glypican3及AFP（-）；血管内皮细胞CD34（+）；毛细胆管CD10（+）；Ki-67约＜1%；特殊染色：(B2）Ag显示网状纤维支架存在，Masson显示纤维形成，PAS（+）。（3）（肝脏8段肿物）送检肝组织，局部汇管区小胆管扩张，纤维增生，纤维间隔形成，少许淋巴细胞浸润，＞33%、≤66%肝细胞混合性脂肪变性。免疫组化结果显示，(C2）Glypican-3（-）、血管内皮细胞CD34（+）；特殊染色：（C2）Ag显示网状纤维支架存在，Masson显示纤维间隔形成，PAS（+）。
讨论
结直肠癌是全球范围内的发病率最高的恶性肿瘤之一[1-2]。在我国，结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势,其发病率及死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第二及第五位[1,3]，严重危害人民群众的生命健康。肝脏是结直肠癌远处转移的主要器官，初诊结直肠癌患者伴同时性肝转移的比例高达25%，而另外有25%的患者亦会出现异时性肝转移，因此结直肠癌肝转移(colorectalcancerlivermetastasis,CRLM)是结直肠癌患者的主要致死病因[3-4]。未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅6.9个月，无法手术切除患者综合治疗的5年生存率低于5%[4]。而原发灶及肝转移灶可根治切除患者，其中位生存时间可提高至35个月，5年生存率亦可提高至30%～57%[4]。因此，国际主流结直肠癌治疗指南（NCCN及ESMO等）均推荐根治性外科手术是结直肠癌肝转移患者的唯一潜在治愈手段。本例患者此次入院MRI检查结果提示肝脏4、8段结节为肝转移瘤，且为寡转移，手术指征明确。
尽管术前三维成像、三维打印、术中超声及术中超声融合CT成像等手段均可辅助检测肝脏转移病灶并被广泛应用于结直肠癌肝转移瘤切除术中，但是其缺点亦包括：(1)不能检测到小于3mm的微小转移病灶；(2)其准确性高度依赖于术者的操作和经验，术者个体化差异大；(3)术中B超仅提供二维的而不是三维的图像；(4)超声探头在肝脏表面下存在约1cm的盲区，这在结肠直肠癌肝转移中缺陷尤其明显，因为大部分的肝转移瘤位于肝实质表面[5]。同时术中发现肿瘤后如何准确判断肿瘤性质及明确肿瘤边界也是需要解决的难题。因此目前的技术手段依然不足以达到“找得全，看得清，切得准”的手术目标。
吲哚菁绿(Indocyaninegreen，ICG)近红外一区(nearinfraredwindowⅠ，NIRⅠ，～nm)术中显影荧光导航(Fluorescence-guidedsurgery,FGS)近年来已成为肝脏精准切除手术的重要前沿技术。术中荧光显影导航的临床应用，已经被证实能够辅助外科手术实现“看切缘、知范围、查遗漏、保功能”的目的，尤其对治疗后退缩的病灶切除，荧光引导的切除边界在病理检测上已经证实有助于保留更多正常组织[6]。
本例患者虽在术中超声辅助下发现了肿瘤，但由于肿瘤组织在肉眼上与正常肝组织差异不明显，且位于肝静脉后方，切除边界非常难以把握。若误伤肝静脉不仅可导致大出血，且术后会影响肝脏血液回流引起肝功能不全，甚至肝功能衰竭。同时，为完整切除肿瘤，术者需在切除过程中不断依靠超声明确肿瘤边界、矫正切除路线，手术过程不但耗时耗力而且肝脏切面对超声波的散射也会影响超声扫描结果，易引起肿瘤边界的误判，甚至可能因切除位置过深导致下腔静脉破裂等灾难性后果。此时荧光显影的价值得以充分体现。在全程荧光模式下，肝脏肿瘤的边界清晰可见，在该例患者手术中术者沿着荧光显影的边界将位置隐蔽的肿瘤完整切除，肝静脉及下腔静脉未受损伤。体积小的肿瘤往往给手术带来更大的困难，有荧光指引，可实现精准切除。术中根据肝脏残留面有无荧光残留，有助于实现肿瘤R0切除。
此例患者病理诊断结果虽然并非肠癌肝转移病灶，但肝脏局部病变（各种良恶性肿瘤，局灶结节，异化结节，甚至炎症性改变等）对ICG的摄取与排泄与正常肝组织的代谢存在时空差异，因此在荧光下可以显影，具有导航价值。未来进一步针对各种性质及病理特点特异性的研发具有“显像”能力、又具有“靶向”识别能力的靶向显影剂是本课题组今后研究的方向。
[1]SungH，FerlayJ，SiegelRL，etal.GlobalCancerStatistics:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36CancersinCountries[J].CACancerJClin，，71（3）：-.DOI:10./caac..[2]SiegelRL，MillerKD，FuchsHE，etal.Cancerstatistics,[J].CACancerJClin，，72（1）：7-33.DOI:10./caac..[3]中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范（年版）[J].中华外科杂志，，58（8）：-.DOI:10./cma.j.cn-0518-.[4]中国医师协会外科医师分会，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠外科学组，等.中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(版)[J].中华消化外科杂志，，19（12）：-.DOI:10./cma.j.cn110-1207-.[5]PelosoA，FranchiE，CanepaMC，etal.Combineduseofintraoperativeultrasoundandindocyaninegreenfluorescenceimagingtodetectlivermetastasesfromcolorectalcancer[J].HPB(Oxford)，，15（12）：-.DOI:10./hpb..[6]LauwerendsLJ，vanDrielP，BaatenburgdeJongRJ，etal.Real-timefluorescenceimaginginintraoperativedecisionmakingforcancersurgery[J].LancetOncol，，22（5）：e-e.DOI:10./S-(20)-8.
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