导读
年12月18日欧洲妇科肿瘤学会（ESGO）、欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）和欧洲病理学会（ESP）联合对子宫内膜癌患者管理指南进行了更新。其最大的特点是引入了分子标志物检测和分子分型的内容，整合了分子标志物评估预后风险等级，其对高危和高级别患者的辅助治疗和推测预后具有指导意义。鉴于该指南对临床实践的指导意义，我国知名专家林仲秋等人对其及时解读，并于年3月发表于《中国实用妇科与产科杂志》。
年3月第37卷第3期
内容要点
七、复发疾病
推荐：（1）只有在预期可接受的并发症和可能完全切除肉眼可见病灶时（包括腹腔和淋巴结复发）才考虑手术治疗。术后根据复发的范围及残余疾病的数量考虑全身和（或）放射治疗。（2）在经选择的病例，可以进行姑息性手术来缓解症状（如出血、瘘、肠梗阻）。（3）局部复发首选外照射放疗+近距离放疗±化疗。（4）可考虑在放疗前先切除容易切除的表浅阴道复发病灶。（5）阴道残端复发：①推荐盆腔外照射+三维腔内（±腔隙）近距离放疗；②浅表性病灶可考虑单纯腔内近距离放疗。（6）放疗前后可考虑全身治疗。
（一）初始治疗为放疗后复发：推荐：（1）复发病灶边界清晰、评估可完整切除时可考虑行根治性手术，包括盆腔廓清术。（2）可考虑加术中放疗或其他形式的放疗。（3）如果不能手术，考虑再行根治性放疗，可选择针对复发病灶的立体定向放疗、永久性放射性粒子植入或质子治疗。在经选择的患者，可选择增量的外照射放疗和近距离放疗（特别针对是距离第1次放疗间隔时间长的患者）。（4）既往只接受过近距离放疗的患者，推荐外照射放疗+近距离增量放疗。（5）不能再次选择外照射放疗的患者，推荐仅采用三维近距离放疗（可能改善预后）。
（二）寡转移灶复发：寡转移灶通常是指患者体内存在1～5个转移或复发病灶，在控制原发病灶的基础上，通过手术或放疗消除转移病灶延长无病间隔甚至治愈。推荐：（1）对于寡转移性复发病灶，应考虑局部根治性治疗。（2）治疗选择包括：手术、放疗（包括立体定向放疗）或局部消融。（3）尚不明确化疗是否获益。
（三）全身治疗：推荐：（1）激素治疗是低级别、进展缓慢肿瘤的一线全身治疗首选。（2）推荐使用孕激素（醋酸甲羟孕酮～mg或醋酸甲地孕酮mg）。（3）替代方案包括：芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、氟维司群。（4）标准化疗方案：卡铂（AUC5～6）+紫杉醇（mg/m2），间隔21d，共6疗程。（5）尚无标准的二线化疗方案，目前最有效的药物是多柔比星和紫杉醇。（6）无铂间期较长的患者可考虑再用铂。（7）PD-1抑制剂帕姆单抗可考虑作为MSI-H或MMRd患者的二线治疗。帕姆单抗联合乐伐替尼可作为微卫星稳定（MSS）患者的二线治疗。（8）鼓励所有复发患者参加临床试验。
（四）姑息性放疗：推荐：（1）放疗可用于缓解盆腔或全身疾病引起的相关症状。（2）初始治疗不适合根治性治疗的患者，可使用大分割小容量外照射放疗。
八、小结
指南本次更新引入了分子标志物检测和分子分型的内容。同时对子宫内膜癌常见的临床问题以至于长期争论不休的问题进行了详细、具体的指导，解除了很多困惑，实用性很强。下面根据指南对一些容易误解的临床问题进行梳理。
1、诊断：（1）宫腔镜检查时膨宫液是否会通过输卵管溢出进入腹腔，从而导致肿瘤扩散进而影响预后是长期争论不休的问题。本指南指出，早期患者可用宫腔镜检查并在宫腔镜指导下活检，宫腔镜诊断准确率比分段诊刮高。宫腔镜检查虽然增加了腹水细胞学阳性率，但并不影响预后。（2）影像学检查包括超声、MRI、CT和PET-CT等均可选用，对于早期疾病，专业的超声检查可以替代盆腔MRI。（3）诊刮标本需明确肿瘤组织类型和组织分化，不鼓励术中冰冻病理评估子宫肌层浸润深度。（4）建议所有子宫内膜癌患者进行分子分型。
2、手术治疗：（1）对于子宫内膜癌而言，手术基本要求是达到切缘阴性。大多数子宫内膜癌患者在疾病早期得到诊断，突破子宫浆膜层极少，单纯全子宫切除即可满足切缘阴性的要求，即使Ⅱ期也是如此。Ⅱ期肿瘤尽管侵犯子宫颈管，但距子宫颈外口和阴道穹隆尚有距离。（2）手术路径：指南撰写前已有的前瞻性和回顾性临床研究报道支持早期子宫内膜癌患者使用微创技术。指南推荐首选微创手术，但应采取措施避免任何肿瘤组织扩散到子宫外，完整取出子宫非常重要（3）淋巴结切除：Ⅰ期、低危/中危组可用前哨淋巴结活检代替系统性淋巴结切除术。Ⅰ期、高-中危/高危组和Ⅱ期患者推荐行系统性淋巴结切除术。Ⅲ/Ⅳ期患者仅需切除肿大淋巴结，不需行系统性淋巴结切除。系统性淋巴结切除术包括盆腔和达肾血管水平的主动脉旁淋巴结，不推荐单独切除盆腔淋巴结。若术中发现盆腔淋巴结受累，不需再行系统性盆腔淋巴结切除术，只需切除肿大的盆腔淋巴结，但需行系统性主动脉旁淋巴结切除术。（4）大网膜切除：临床Ⅰ期浆液性癌、癌肉瘤和未分化癌应切除大网膜。Ⅰ期透明细胞癌和子宫内膜样癌可不切除大网膜。（5）晚期（Ⅲ/Ⅳ期）肿瘤：经评估能达到R0者才考虑行减瘤术。（6）复发患者：经评估能达到R0切除才考虑手术，或在经选择的患者为了缓解症状才考虑姑息性手术。
3、关于全身治疗：（1）长期以来，激素治疗的作用被低估或忽略。实际上，激素治疗晚期或复发性子宫内膜癌的有效率高达55%。虽然低级别、进展缓慢、激素受体阳性的肿瘤从激素治疗中获益最大，为一线全身治疗的首选。但是在激素受体阴性肿瘤的患者中也观察到了激素治疗的益处，激素受体阴性并非激素治疗的绝对禁忌证。超过1%的癌细胞中发现雌激素受体或孕激素受体阳性即可认为是激素受体阳性。复发时肿瘤激素受体状态可能与原发肿瘤不同，应考虑对复发病灶进行活检以确认激素受体状态。可以联合或交替使用多种激素制剂，包括醋酸甲地（羟）孕酮和合成孕激素制剂、GnRH-a、他莫昔芬和新一代选择性雌激素受体调节剂，每种激素都有不同作用机制，可能具有不同的活性。激素治疗可增加血栓栓塞事件的风险。对于血栓形成高危患者，在使用激素治疗的同时可考虑使用低分子肝素。（2）卡铂联合紫杉醇是晚期或复发性子宫内膜癌的标准化疗方案。二线化疗没有标准的化疗方案。在所有可用的治疗方案中，反应率约为10%～15%。因此，鼓励进行临床试验。紫杉醇周疗和蒽环类药物（包括聚乙二醇脂质体阿霉素）是有效的药物。无铂间隔长的患者（8～79个月，平均25个月）的患者可以考虑再用卡铂，有效率为50%。（3）PD-1抑制剂帕姆单抗（pembro?lizumab）已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗MSI-H或MMRd实体瘤。帕姆单抗联合乐伐替尼（len?vatinib）也获得FDA批准用于MSS（即非MSI-H或MMRd）子宫内膜癌的二线治疗，有效率为36%。约30%的浆液性癌显示HER2/neu过度表达。紫杉醇和卡铂联合曲妥珠单抗延长中位无进展生存期4.6个月。抗血管生成药物和PI3kinase/mTOR和MEK抑制剂也已被证明具有活性，但尚无可靠疗效证据。
4、关于保留生育功能和保留卵巢：（1）保留生育功能的指征与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南相同，限于子宫内膜不典型增生、子宫内膜上皮内病变和G1级子宫内膜样癌且无子宫肌层浸润和遗传危险因素的患者。（2）目前缺乏保守治疗的前瞻性随机对照试验，有报道先宫腔镜切除病灶然后孕酮治疗的缓解率最高。宫内缓释系统联合GnRH-a或孕酮的妊娠率较高、复发率较低。单用孕酮复发率较高、不良反应较多。（3）激素治疗期间和维持治疗期间的随访方法有区别：治疗期间每次随访均推荐宫腔镜指导下活检和影像学检查以评估治疗反应。维持治疗期间随访时推荐先行经阴道超声和妇科检查，出现异常子宫出血或超声检查有异常时，才需要行宫腔镜检查及子宫内膜活检。（4）绝经前早期子宫内膜癌患者可谨慎保留卵巢，切除输卵管可降低卵巢癌发病风险。
5、关于Lynch综合征：可通过了解家族史、MMR免疫组化检测和MSI基因检测进行诊断有该基因突变携带者从35岁开始随诊，完成生育后40岁前预防性切除子宫和双附件。
原文阅读
点击上方“指南/共识”话题标签，查看该指南解读上、中篇
（责任编辑羊琴）
附注：本文系派特生物学术研究中心专家组成员认真学习论文的结果，欢迎广大医师同道提出更多建议。
点分享
点点赞
点在看
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
