中药可以治愈白癜风吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfrczy/150529/4631560.html主编按语·张国君教授
乳腺癌腋窝淋巴结的状态对指导患者预后、制定局部及全身辅助治疗决策具有重要的意义。自Halsted时代开始，腋窝淋巴结清扫术(ALND)一直作为标准局部治疗手段用以评估临床腋窝淋巴结分期并指导治疗。然而，ALND对腋窝解剖结构破坏给患者术后带来上肢淋巴水肿和肩部功能障碍等并发症，影响患者的机体功能和生活质量。NSABPB-04研究结果提示我们，对于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌，腋窝淋巴结手术本身并不会改变患者的预后。其后，临床科学家开始反思，临床腋窝淋巴结阴性早期乳腺癌ALND是否有必要？伴随前哨淋巴结概念的提出以及大量循证医学证据证实，前哨淋巴结阴性免除腋窝清扫是安全可行的。目前前哨淋巴结活检（SLND）已成为临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌评估腋窝淋巴结状态的标准手术方式，乳腺癌腋窝准确分期进入了微创活检时代。
近十几年来，随着前哨淋巴结研究的进展，SLND适应证也逐渐放宽，尤其是前哨淋巴结阳性的腋窝处理方式、新辅助治疗患者的前哨淋巴结活检问题、内乳前哨淋巴结活检是否有必要、术前影像学无创检查是否可以选择性避免SLND已成为近期研究的热点，同时前哨淋巴结研究也促进了SLND新型示踪剂的临床应用。
本专题将针对上述热点问题进行逐一进行探讨，并分享我们团队的个案报道。
本期执行主编
张国君教授
“长江学者”特聘教授、博士生导师、主任医师，现任医院执行院长，医院院长，“国家特支计划”杰出人才，“新世纪百千万人才工程”国家级人选，享受国务院特殊津贴。
主要学术成就包括：在国内率先将单模态分子影像用于乳腺癌的外科手术导航，国际上将分子影像技术用于乳腺癌的外科切缘评估，在乳腺癌的浸润与转移分子机制研究方面取得重要进展。主持10余项国家级科研项目，包括“"分课题，重大国际合作项目等。在Nature、NatureMedicine等国际知名刊物上发表SCI论文及著作近90篇，影响因子总和超过，被引用次数逾次。
第一期
本文作者：陈伟玲，*文河，张国君厦门大学医学中心/医院肿瘤诊治中心陈伟玲
医院乳腺甲状腺外科主治医师，医学硕士。目前从事乳腺甲状腺外科专业，擅长乳腺和甲状腺良恶性疾病的个体化综合治疗。曾获“年全国肿瘤新青年论坛乳腺癌MDT大赛”冠*。研究生期间主要从事乳腺癌的侵袭和转移机制的研究，曾至澳大利亚西澳大学交流学习。主持厦门市科技项目一项，参与包括国家自然科学基金在内的多项课题撰写和研究，已发表SCI及核心期刊论文数篇。
*文河
医院乳甲外科副主任、主任医师、硕士研究生导师。中国整形美容协会精准与数字医学分会乳房整形专业委员会常务委员，广东省医学会乳腺病分会第二届常务委员，广东省医师协会乳腺专科医师工作委员会常务委员，广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会第四届委员，汕头市抗癌协会副理事长，汕头市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员。
正文如下↓↓↓乳腺原发性血管肉瘤是一种罕见、诊断困难且预后差的非上皮性实体瘤。在本个案报道中，我们将结合临床病例资料对该病进行讨论及文献复习。乳腺；血管肉瘤；
乳腺血管肉瘤是乳腺罕见的发生在内皮细胞的非上皮性肿瘤，其发病率大约占乳腺恶性肿瘤的0.05%[1]。乳腺血管肉瘤分为原发性和继发性两种类型。该病通常无特征性临床及影像学表现，且组织学形态变异大，诊断困难。本文结合确诊的1例乳腺原发性血管肉瘤病例资料对该病进行分析并文献复习，探讨乳腺原发性血管肉瘤的临床表现、诊断方法、病理特征、治疗等。
患者，郑某，47岁。缘于半年前（年10月）无意中发现左腋窝肿物，约1cm*1cm，伴疼痛，无皮肤红肿、破溃，自行服用中药治疗，10天后出现左乳红肿伴疼痛，无皮肤破溃，无乳头溢血溢液，自行涂抹药膏，自觉症状逐渐加重。
-04-11出现左乳疼痛加重伴乳晕周围皮肤破溃流脓，就诊外院，查CA明显升高，乳腺彩超提示“急性乳腺炎表现”，PET/CT示“乳腺癌伴颈部、双侧腋窝、纵隔及左侧内乳淋巴结转移”，为进一步诊治来我院就诊。
患者无乳腺癌等肿瘤家族史，无乳腺外伤、放疗等既往史，月经史无特殊。专科查体：双乳不对称，左乳皮肤红肿，可见“橘皮样”改变及酒窝征，左乳头内陷，左乳晕可见皮肤破溃、糜烂伴白色脓液，左乳皮温较对侧稍高，皮肤质韧，触痛明显，可扪及一肿块，大小约13cm*11cm，质硬，边界欠清，活动度差。挤压左侧乳头可见清亮溢液。左腋窝可触及一肿大淋巴结，大小约2cm*2cm，质硬，边界欠清，活动度稍差，轻压痛。左锁骨上可触及一大小约1cm*0.5cm淋巴结，质中，边界清，活动度良好，无压痛。右乳外观正常，未触及明显肿物。右腋窝可触及一大小约1.5cm*1cm肿大淋巴结，质硬，边界尚清，活动度稍差，无压痛。右锁骨上未触及明显肿大淋巴结。
辅助检查：肿瘤标志物：
CA167.4U/ml,CA.67U/ml,AFP、CEA、CA、CA无异常。乳腺彩超提示左乳房皮肤层增厚，皮下脂肪层回声增强，腺体层间不规则低-无回声区，边界欠清，内部回声不均匀，未见明显异常血流信号，考虑符合急性乳腺炎超声表现。PET/CT可见左乳腺不规则软组织肿块影，呈多结节聚集，肿块与局部皮肤分界不清，肿块摄取FDG不均匀性增高，SUVmax=7.98，左乳皮肤弥漫性增厚。左颈部V区、双侧腋窝、纵膈6区、左侧内乳多发淋巴结转移，摄取FDG增高。诊断左乳癌合并淋巴结转移。乳腺MRI可见左乳体积增大，左乳及左前胸壁皮肤明显增厚，呈长T2信号，左乳腺血运增加，腺体结构不清，呈弥漫性大片状不均匀强化，增强曲线初始呈快速强化，延迟期呈平台型及流出型；左乳头内陷并明显强化；左前胸壁肌肉组织增厚，肌间隙不清，不均匀弥漫性强化。双侧多个内乳淋巴结及双侧腋窝多个肿大淋巴结，淋巴门消失。诊断左乳弥漫性病变，BI-RADS4类，恶性待除外，双乳多个内乳淋巴结增大、双腋窝多发肿大淋巴结，转移待除外。
年4月19日，行左乳肿物粗针穿刺活检术，术后病理活检结果示：左乳恶性肿瘤，免疫组化Ckpan(+)、CK(+)、ER(-)、PR(-)、HER2(-)、Ki-67(80%)、Calponin(+/-)。考虑粗针穿刺组织少，建议再次病理活检。后再次行左乳肿物微创旋切活检术，二次病理活检结果示：软组织肉瘤，免疫组化检查结果：EMA(弱+)、VIM(+)、S-(+)、CD34(-)、SMA(-)、Ckpan(+)、ER(-)、PR(-)、Ki-67(＞=40%)、CK-h(+)、E-cad(+)、HER2(-)、CD31(+)、GATA-3(-)、P63(-)、CK5/6(-)、Mammaglobin(-)，病理诊断：血管肉瘤。临床诊断：左侧乳腺原发性血管肉瘤GXT3N1M1IV期。患者及家属拒绝进一步治疗。
乳腺原发性血管肉瘤发病率占乳腺恶性肿瘤的0.04%及乳腺肉瘤的8%[2,3]。原发性血管肉瘤发病率极低，目前尚无明确统计学分析报道。相关文献复习，该病发病年龄为18~60岁，中位年龄为40岁，中位生存期一般为24个月[4]，五年无复发生存率仅为46%[5]。临床上常表现为短期内迅速增大的伴皮肤改变的肿块，伴或不伴疼痛，少数可仅表现为全乳房弥漫性增大或皮肤改变而无明确肿物[6,7]，皮肤改变可表现为青紫色或红紫色，被认为是临床上乳腺血管肉瘤的特异性表现，易被误认为外伤。本病例患者表现为全乳皮肤弥漫性发红增厚，且可触及明确肿块。
乳腺原发性血管肉瘤影像学检查多无特异性表现。大多数原发性血管肉瘤在乳腺X线摄影成像中无阳性发现，在超声检查中可多表现为弥漫性混合回声，易与乳腺癌、乳腺炎等混淆。磁共振成像对其诊断有一定辅助作用，可表现为低到中信号强度的T1加权成像和高信号的T2加权成像，具有快速的对比度增强和延迟成像[8]。本病例核磁成像表现为长T2信号，弥漫性大片状强化，TIC曲线初始相呈快速强化，延迟期呈平台型，符合上述改变。
该病组织学形态差异较大，且同一肿瘤组织不同部位形态相异，病理诊断极易与其它肿瘤混淆，需结合其组织学特点与免疫组化以鉴别。研究表明，内皮细胞标志物CD31和内皮细胞标志抗原Ⅷ因子在乳腺血管肉瘤中常呈阳性，对其诊断有确诊意义[9,10]。本病例患者穿刺组织病理提示CD31阳性，符合血管肉瘤病理特征。
目前，手术仍是乳腺血管肉瘤的主要治疗手段。但对于如本病例中病灶不可切除的患者，指南推荐单药化疗（达卡巴嗪、多柔比星、表柔比星或异环磷酰胺）或以蒽环类药物为基础的联合化疗方案[多柔比星或表柔比星+异环磷酰胺和（或）达卡巴嗪]、靶向治疗及放射治疗[11,12]。本病例原发病灶较大，无法手术切除，且已出现远处淋巴结转移，经MDT讨论后，建议行多柔比星联合异环磷酰胺方案化疗，并予放射治疗。但患者及家属不愿意进一步治疗。
乳腺原发性血管肉瘤是一类罕见的乳腺恶性肿瘤，其发病率极低，临床表现及相关影像学辅助检查无特异性表现，易造成漏诊误诊。且该病病理组织学形态各异，对病理诊断造成一定的困难。临床上对乳房皮肤改变，伴边界不清、体积较大肿块的患者，需警惕不除该诊断可能，避免误诊、漏诊进而延误患者的早期治疗。
主编评语·张国君教授
乳腺原发性血管肉瘤是一种罕见的乳腺恶性肿瘤，其发病率低，大约占乳腺恶性肿瘤的0.05%，且因其无特异性临床表现及影像学表现，而极易与乳腺癌、乳腺炎等疾病相混淆，临床上对该病报道及统计数据少。该文从1例临床上确诊的乳腺原发性血管肉瘤分享着手，详细阐述患者病例资料，并结合文献及指南对乳腺血管肉瘤相关特征进行复习及讨论，具有一定的学习和共享价值。
[1]S.Iacoponi,J.Calleja,G.Hernandez,R.SainzdelaCuesta,Primarybreastangiosar
