腋窝组织细胞肉瘤一例分析 [复制链接]

提供：岳振营山东医院病理科医生。

整理：芳芸、涣涣

来源：华夏病理学网

病史：男，64岁，左侧腋窝皮下结节，大小：1.3×1.0×1.0cm，边界不清，质韧。患者无自觉症状，偶然发现2天后即来院就诊切除送检。

免疫组化：AE1/AE3（-），LCA（+），Vimentin（+/-），EMA（-），HMB45（-），CD3（-），CD4（-），PAX-5（-），CD23（-），CD43（-），CD1a（-），CD30（-），CD15（-），CD31（血管+），CD20（-），CD79a（个别+），ALK（-）。

（左侧腋窝）组织细胞肉瘤

穆殿斌老师精彩点评

组织细胞肉瘤由成片的大多边形、圆形或卵圆形瘤细胞组成，胞浆丰富，嗜酸或呈泡沫状，核大，圆形、卵圆形或肾形，核常偏位，染色质均匀或呈空泡状，有小而清晰的核仁，核异型性不一。肿瘤内常有多少不等的小淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化标记瘤细胞CD68、溶菌酶、CD、CD11c、CD14等，部分病例表达S-、LCA、CD45RO等，其中S-常为弱阳性或局灶阳性。本例就现有的免疫组化结果来看，只有用组织细胞肉瘤能解释，组织学图像也可以解释，所以我基本同意组织细胞肉瘤的诊断。但从提供的免疫组化图片来看，CD68和溶菌酶表达有点弱，而S-表达过于强，所以最好加做CD、CD11c、CD14等进一步证实。

1、间变性浆细胞瘤：浆细胞瘤由肿瘤性浆细胞汇集而成，可以发生在身体的任何部位，特别是上消化道、骨、软组织等。诊断浆细胞瘤时要想到多发性骨髓瘤的可能。浆细胞瘤的瘤细胞一般外形比较单形、一致，可以是成熟的、未成熟的或间变性的细胞，未成熟浆细胞核较大，不规则，染色质相对较淡，偶尔出现核仁，还可见多核细胞以及细胞核内包涵体。但即使间变性的浆细胞仍有一定数目的细胞核表现有成熟浆细胞的粗块状的染色体（有人形容“表盘状”染色体）。间变性浆细胞瘤和大细胞性淋巴瘤、转移癌、恶黑有时难以鉴别。该例细胞形态，尤其是高倍镜下核内染色体结构与浆细胞瘤有相似性，但免疫组化结果不太支持，虽然没有做CD38、CD，但浆细胞瘤常常LCA-而CD79a+。最好能加做CD38、CD等标记物进一步排除之。

2、近端型上皮样肉瘤：常发生在盆腔、会阴部或臀部、大腿、腋窝和肩背部等。镜下呈多结节状，由大圆形或多角形上皮样细胞组成，胞质丰富嗜酸，核呈空泡状，核仁明显。与本例细胞形态也有一定相似性，但本例细胞异型性、细胞核形态与上皮样肉瘤有一定差别。上皮样肉瘤免疫组化表达CKp、CK8、CK19、EMA、CD34、Vim等。本例免疫组化结果已将其排除。

3、朗格汉斯细胞肉瘤：其特征是由大量增生的朗格汉斯细胞为主，伴有数量不等的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞、纤维母细胞和多核巨细胞。朗格汉斯细胞中等大小，可见核沟或核折叠，有时呈咖啡豆样，或呈肾形核。核膜薄，染色质细，核仁小而不明显。本例细胞形态与朗格汉斯细胞肉瘤相似，但其背景比较干净，没有嗜酸粒细胞或淋巴细胞浸润。免疫组化标记CD1a阴性，不支持该诊断。

4、血管球瘤：根据瘤细胞、血管结构、平滑肌组织所占比例多少分为固有球瘤、球血管瘤、球血管肌瘤。除此之外，如果瘤细胞胞质丰富呈明显嗜酸性，也称嗜酸性血管球瘤；如果瘤细胞呈上皮样，也称上皮样血管球瘤；如果瘤细胞核因退变而有“异型性”时，也称奇异性血管球瘤；如果肿瘤较大、瘤细胞有真正异型性、且核分裂象较多（5/50HPF）时，可诊断恶性血管球瘤。本例也要想到该病，可加做SMA、MSA、Calponin等以鉴别。但该例血管不丰富，没有瘤细胞围绕血管生长的特点，这一点不太像血管球瘤。

5、恶性黑色素瘤：什么形态都可能出现，如果一个肿瘤一时难以诊断时，一定要想到恶黑的可能。本例就细胞形态来说应该想到恶黑。但恶黑无论何种细胞形态一般都有明显的红核仁，不一定很大但常较清楚和嗜酸，常有核内假包涵体。

6、上皮样血管肉瘤：上皮样血管肉瘤有成片的上皮样瘤细胞组成，胞浆丰富，核大，空泡状，核仁明显。部分瘤细胞浆内有微小空腔，偶含红细胞。部分区域可见不规则的分枝状血管样腔隙。免疫组化CD31、CD34等血管标记物阳性，50%的病例CK阳性。本例免疫组化标记不支持血管肉瘤。

7、淋巴瘤：现在越来越多的发现淋巴瘤和恶黑一样会呈现各种意想不到的形态，但本例只有LCA阳性诊断淋巴瘤还有问题，间变大时LCA可以阴性但CD30应该阳性，DLBCL时LCA阳性同时CD20和PAX5应该阳性，所以本例免疫组化不支持淋巴瘤的诊断。

穆殿斌，男，年01月生，年07月毕业于泰山医学院医疗系。开始从事临床内科，年05月师从著名病理学家王德延教授学习肿瘤病理诊断。医院病理科主任医师、研究员。

从事肿瘤病理诊断20余年，先后在国内外杂志发表论文40余篇，主编、参编专著3部，为首或为主承担科研课题数项，被山东省委组织部授予山东省医学科学院放射肿瘤学创新团队核心成员，该团队被山东省委授予一等功。