医院呼吸:淋巴瘤，纵隔占位饱满融合，包绕血管。鉴别纵隔型肺癌丶胸腺癌
张兴锐—辽阳三院:程老师打卡病例：弥漫大B淋巴瘤
张兴锐—辽阳三院:分析思路：弥漫性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种，也是成人最常见的淋巴系统肿瘤，主要指的是细胞核大于2个正常淋巴细胞的大B细胞构成的，伴有弥漫生长的肿瘤。常见的临床症状，就是无痛性、进行性淋巴结肿大和结外肿块，这是典型的弥漫大B的临床表现。结外生长，全身都可以发病，肠道，肺内黏膜相关淋巴瘤，都能，是妖，无处不在。纵隔内发病，典型特征血管包埋征。买定离手了，我，拿捏住了，我觉得：弥漫大B淋巴瘤，还有一个特点，就是软，包埋后是轻度的压迫，不会引起明显的狭窄或闭，不像纵隔型肺癌对周边的破坏力。增强后是均匀的。
程先进－赣州－胸部影像
/p>张兴锐—辽阳三院?没有坏死？
张兴锐—辽阳三院:大了也坏死。任何病灶，只要足够大，供血跟不上，细胞都会被饿死。这理论，行不行？
程先进－赣州－胸部影像:本例坏死特点？从坏死角度入手要考虑哪些疾病？
张兴锐—辽阳三院:单说坏死，鳞癌，小细胞，坏死的测底和坏死单位比较大，小细胞补丁样坏死。一个是破坏力，一个是爬行力。形态上，本病例结节病可以排除
程先进－赣州－胸部影像:然后呢？
张兴锐—辽阳三院:难道还有端倪？肺窗，我再看看去。明显的结节融合样改变；纤维素纵隔炎也排除了。买定离手，跑不了
程先进－赣州－胸部影像:强化也符合？肿瘤的中心在哪？从肿瘤的中心及强化入手又要想到哪些鉴别诊断？这些鉴别诊断又如何一一排除？
张兴锐—辽阳三院:定位来说，前纵隔VS中纵隔。鉴别，就是把前纵隔疾病谱，拿出来，再撸一遍。然后也愉快的排除了。
程先进－赣州－胸部影像:说说定位的理由。中心在哪里？能圈出来吗？
张兴锐—辽阳三院:典型的内向外萌发；上腔推移。
程先进－赣州－胸部影像:支持。然后这个位置的疾病谱有哪些？
张兴锐—辽阳三院:中纵隔，淋巴瘤，结节病，CD,支气管囊肿、生殖不考虑，神经源性不考虑，还有啥？恶性一类，再加上。壁外支气管肺鳞癌。腺鳞癌，小细胞。也就这样了
程先进－赣州－胸部影像:还有
张兴锐—辽阳三院:转移瘤，也是鉴别诊断
程先进－赣州－胸部影像:前纵隔淋巴瘤（主要是大B）占位效应可以明显，中纵隔淋巴瘤占位效应你见过如此明显的吗？
张兴锐—辽阳三院:敢不敢和我说一下，大B是不是
程先进－赣州－胸部影像:你觉的占位效应、强化、坏死都符合淋巴瘤吗？
张兴锐—辽阳三院:我又一次完美的进坑。思考了一下，也是走不出这个圈。首先定位，再定来源，良恶性。纵隔，典型的淋巴病变。上面我没提到的，还有间叶组织来源
程先进－赣州－胸部影像:淋巴病变常见的无非就是结核、转移、结节病、淋巴瘤
张兴锐—辽阳三院:淋巴结核，我第一个就给排除了。坏死的不够
程先进－赣州－胸部影像:当然。最后一个我已经告诉你不是
张兴锐—辽阳三院:结节病留着，转移瘤留着。那就只能把结节病纵隔型抬出来了。这个也是被我排除了，因为淋巴融合，双肺门没有大大的淋巴结
程先进－赣州－胸部影像:对啊
张兴锐—辽阳三院:淋巴瘤样肉芽肿。肺内病变，纵隔内这样也不行。定位，和定性，没问题，恶性病。回归到常规：纵隔型肺癌，淋巴结转移。只有这能解释清楚了。大B淋巴瘤我是那么自信，几乎是秒的。包烟，也是肺癌的高危因素。
程先进－赣州－胸部影像:吸烟每天20支，50年
张兴锐—辽阳三院:把目标锁定在，恶性肿瘤里，就简单了。把肺癌疾病谱拿出来撸一遍，就行了
程先进－赣州－胸部影像:转移瘤强化符合不？
张兴锐—辽阳三院:符合
程先进－赣州－胸部影像:转移的淋巴结融合改变增强能看不？
张兴锐—辽阳三院:腺，鳞，神经内分泌一类。鳞，腺，排除了。小细胞得考虑，大细胞，类癌，不像。小细胞肺癌，纵隔淋巴转移
李珂哈尔滨市尚志二院:都定到病理类型了。
张兴锐—辽阳三院:小细胞也是包埋征象，和淋巴瘤有异曲同工之处：包埋，专缝，爬行，转移
程先进－赣州－胸部影像:对。
医院刘波:咋一看要考虑淋巴瘤，坏死不符合，程老师不可能搞一个抽烟的信息在哪儿没用得，所以要考虑转移，神经内分泌癌的转移，只是肺内没有看到明显原发灶，还的考虑那个副肿瘤综合症。
张爱梅:肺里沒看到病灶啊。
程先进－赣州－胸部影像:对
张爱梅:尽管有水，还是考虑大B淋巴瘤先。大家出来分析下，还差一口气
程先进－赣州－胸部影像:近在咫尺
张兴锐—辽阳三院:我还没中？继续
医院刘波:我定它恶性，我看你们反驳
张兴锐—辽阳三院:肉瘤样癌
医院刘波/p>张兴锐—辽阳三院?纵隔原发？
张兴锐—辽阳三院:方向肯定没毛病了，就差定到病理了，就剩间叶没说了
医院刘波/p>张兴锐—辽阳三院?咋一看都考虑淋巴瘤的吧。就是淋巴瘤不是，小细胞不是。类癌能不能有这种转移？大细胞？如果转移我就只能想着神经内分泌癌能这个样子，
张兴锐—辽阳三院:类癌，大细胞，我都说了呀
UZI:考虑小细胞肺癌纵膈转移瘤！有的小细胞肺癌找不到肺内原发灶！
程先进－赣州－胸部影像:病理类型有人说中了，关键是定位，目前没有完全对的。
李珂哈尔滨市尚志二院:小细胞？
张兴锐—辽阳三院:依旧支持小细胞。右肺门为生发？
程先进－赣州－胸部影像:谢谢你们的肯定。其实分享同时是收获。我的分析已经写完并上交，结果也已上报。分享才显自己知识的不足
医院刘波:低调奢华有内涵，程老师
程先进－赣州－胸部影像:定位？回到定位上来。下面是高少的分析思路的一部分（完整版请再稍等片刻），仅供大家参考：
先来说说定位：
病灶分布于前、中纵隔，仅看分布难以确定是前纵隔还是中纵隔，甚至纵隔型肺内病变都有可能。
但仔细观察：奇静脉弓内前方的占位效应太明显了，是不是？这应该是病变的最初来源，病变的最初来源不一定在病变的中心，高少认为这是分析的关键步骤之一。
再来说说定性：定性其实很简单，大家基本异口同声的说是恶性。病变强化明显，内有多发灶性坏死，有新生血管影，邻近有多发增大淋巴结，诊断恶性确实没有问题。
最后来具体定病，定病最难，对我们来说确实是挑战：
这个部位的病变有哪些呢？最常见的是淋巴结病变，淋巴结病变常见的就四个，结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤，结核性淋巴结常环形强化，没有新生血管，这个基本可以排除，结节病呈土豆块状，基本无坏死，没有新生血管影，结节病可以排除，淋巴瘤，中纵隔的淋巴瘤占位效应并不明显，多是见缝就钻，血管漂浮，少见坏死，淋巴瘤要放后考虑，CD也是淋巴结病变，但这个部位一定要想到，但CD少见累及范围这么广，CD常可见分支状明显强化的血管影，而非本例这样的新生血管影，CD少见坏死，所以CD是基本不考虑。
你的思路到此就没有了吗？
相信经常看文献的老师都知道，这个部位一定要想到异位的胸腺组织
胸腺来源的病变，CT增强强化明显，自然想到侵袭性胸腺瘤和胸腺癌。其实我们影像医生能诊断到“侵袭性胸腺瘤/胸腺癌”就可以了。
继续挑战！
侵袭性胸腺瘤病灶边缘常可见小结节样突起，侵犯胸膜或心包可见结节或肿块样增厚，胸腺瘤更常见呈浇灌样生长累及前中纵隔多个血管间隙甚至后纵隔，部分可延伸至腹腔、腹膜后间隙，故多为包绕大血管和心脏生长，大血管和心脏受推挤的程度较轻，而本例病灶对大血管的推移太过显著，另外胸腺瘤最常见的症状是重症肌无力，发生率为35%?~40%。病灶邻近多发增大淋巴结也不利于胸腺瘤诊断。
胸腺癌，重症肌无力罕见，小于5%（有也是因为病变内伴胸腺瘤成分所致）。肿块内部可有小的低密度无强化区，纵隔内淋巴结肿大较多见，当类似于侵袭性胸腺瘤的前中纵隔肿块有胸腺外转移时应高度怀疑胸腺癌。病变内的新生血管影也支持胸腺癌诊断。所以本例诊断胸腺癌可以挑战！
胸腺癌最常见的是鳞癌，其次是神经内分泌癌。
胸腺鳞癌50-65%初诊时伴远处转移，病变内常伴微钙化、泥沙样钙化，纵隔内血管侵犯常见，出现神经受累，如膈神经麻痹，表现为同侧膈肌显著升高，高度提示鳞癌。
胸腺神经内分泌癌分类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌。
绝大多数为不典型类癌，类癌罕见，类癌综合征罕见
胸腺不典型类癌，多见于老年男性病人，肿块较小时不易发现，较大时容易出现压迫症状，本例临床出现胸闷气急及伴浮肿1月应该是肿瘤的压迫症状，而类癌出现类癌综合征者少见，特别是不典型者，胸腺不典型类癌增强实性部分显著不均匀强化（强化明显及新生血管影等明显支持神经内分泌，而不太支持鳞癌），胸腺神经内分泌肿瘤易压迫或侵犯血管和心包。
程先进－赣州－胸部影像:少说一了句，异位胸腺组织最常发生侵袭性胸腺瘤或胸腺癌。
张兴锐—辽阳三院:胸腺非典型类癌。提到了，类癌，还是在淋巴和小细胞上转悠，出不来。这样的病例，最后都是得靠病理结果，然后临床根据结果制定方案。今天的，有难度，有没有把不典型类癌这个诊断，直接拿到第一诊断而且拍死的？
张兴锐—辽阳三院:定位，胸腺非典型类癌。异位胸腺，更是拿捏不住。
程先进－赣州－胸部影像:定到胸腺神经内分泌癌可以。6群张明辉诊断神经内分泌，但未定位胸腺
张爱梅:唐老师也对了。能想到神经内分泌的都大神
张兴锐—辽阳三院:唐老师，直接把大B就给撸了。偶像，就是偶像
程先进－赣州－胸部影像:丁香园里也是一片淋巴瘤
医院感染科:程老师前纵隔淋巴瘤有总结。大量前纵隔肿瘤
病历解读专家丁香园版主高少
程先进，医院影像科主任，主治医师
年毕业于赣南医学院，年至年在广州医院进修CT专业一年，医院进修磁共振专业半年，丁香园多年度特别优秀版主，擅长呼吸系统影像诊断，特别是肺结节的CT诊断，呼吸系统影像诊断网络知名专家，曾先后医院放射科主任十余年，具有丰富的影像诊断经验。
主持人中影胸部联盟2群群主张兴锐
张兴锐副主任医医院影像中心副主任，胸组组长，肺结节MDT团队成员辽阳市医学影像质量控制中心委员辽阳市抗癌协会委员大连医科大学实习基地课作教授擅长肺部疾病的影像分析，弥漫性疾病，肺结节性病变。多项新技术首创并填补市级空白！进修学习，中国医科大学附属一院，中国医院进修学习。
图文编辑张联合
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