转移性肾癌：免疫+靶向+射波刀
----三管齐下，让肿瘤全面缩退
医院肿瘤放疗科泌尿学组
王俊杰王皓彭冉李学敏
肾癌是一种常见的原发于肾脏恶性肿瘤，约80-85%是起源于肾皮质内的肾细胞癌。I-III期的肾癌患者术后约有1/3复发，约25%的肾癌患者发现时即为局部晚期或转移性肾癌。这些患者的临床治疗十分棘手，无论是医务工作者，还是患者及其家庭，都面临巨大挑战。近年来，肿瘤治疗的相关研究取得突破性进展，随着新的治疗药物及治疗技术不断引入临床，转移性肾癌有了新的突破，取得了可喜的成绩。
一、免疫+靶向治疗：国际指南一线推荐
免疫治疗主要包括程序性死亡受体1（Programmedcelldeath1protein，PD-1）细胞*性T淋巴细胞抗原4（CytotocxicT-lymphocyteantigen4，CTLA-4）。其中，PD-1是临床上最常用的免疫治疗方式。我国食品药品监督局已批准多种PD-1药物用于转移性肾癌的治疗。
血管内皮生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）是参与肿瘤血管生长最重要的生长因子，在多种肿瘤（包括肾癌）的生长和发展中发挥重要作用。VEGF通路抑制剂能够阻断VEGF通路，在进展期及转移性肾癌中取得了良好的疗效，能够改善患者生存，增加客观反应率。目前常用的靶向药物包括阿昔替尼、舒尼替尼、卡博替尼、培唑帕尼、仑伐替尼、索拉非尼和贝伐单抗。
一项纳入例晚期肾细胞癌患者III期研究（KEYNOTE-）[1,2]表明，PD-1联合靶向治疗相比于单药靶向治疗，将24个月总生存率从65%提高到74%，24个月无疾病进展生存率从27%提高到了38%，客观缓解率从40%提高到了60%，完全缓解率从3%提高到了9%。尤其是对于中高危患者，获益更加明显。
目前，无论是国际指南还是我国指南，都已推荐靶向联合免疫作为转移性肾癌的一线治疗。
二、射波刀：精准高效，免疫治疗*金搭档
射波刀（CyberKinfe）是一项先进的放疗技术，是实现立体定向放射治疗（Stereotacticbodyradiotherapy，SBRT）的最佳设备。射波刀具有以下特点：1.精准高效，射线聚焦，局部疗效确切，能够达到外科切除式的疗效；2.无需开刀，剂量坡度陡，周围器官损伤小，副反应小；3.疗程短，通常3-5天即可达到满意治疗效果。
射波刀除了能精确杀灭指定病灶，还有一个神奇的效应——多环节激发抗肿瘤免疫，提高免疫治疗的效率，被业内视为免疫治疗的*金搭档。
射波刀照射的肿瘤细胞可能释放肿瘤相关抗原TAA，刺激并激活肿瘤特异性免疫反应，使免疫系统识别并攻击受照射的肿瘤以及未被照射的转移病灶。研究显示，无论是与仅仅接受射波刀治疗，或者仅仅接受免疫治疗相比，免疫+射波刀的组合有效率高，能够显著提高治疗的反应率[3]。
三、疗效喜人：真实案例源于临床
案例一：41岁G先生，因腹部不适就诊，外院PETCT检查提示：左肾占位，双肺多发占位。穿刺活检病理：分化差的癌，不除外伴肉瘤样分化的肾透明细胞癌。
初始诊断：左肾透明细胞癌IV期双肺多发转移
治疗方案：免疫+靶向+肾脏病灶射波刀
治疗后2个月复查：肿瘤全面缩退
案例二：61岁L先生，肾癌IV期术后2年，发现肺部病灶全面进展。2年前L先生体检发现左肾巨大占位伴双肺多发转移，行肾癌根治术。病理证实：肾透明细胞癌。术后L先生未规律复查，未行全身治疗。3个月前出现胸闷憋气，外院CT发现双肺、纵隔、胸膜多发转移，胸腔积液。来我院就诊。
初始诊断：左肾透明细胞癌IV期术后双肺、纵隔、右侧胸膜多发转移右侧胸腔积液
治疗方案：免疫+靶向+选择的肺部病灶病灶射波刀
治疗后1个月复查：肿瘤全面缩退
小编心语：
转移性肾癌虽然充满挑战，但是药物和技术的进步持续带来生机和希望，免疫联合免疫治疗作为国际一线治疗方案，使患者的生存期及生活质量较以往已有很大的提高；射波刀这一先进的放疗技术的加入，可能进一步促进抗肿瘤免疫，取得意想不到效果。无论您是医务工作者，还是患者或者家属，我们需要携手努力，一起期待更多深入的研究和更多可喜的临床报道。
参考文献：
[1]RiniBI,PlimackER,StusV,etal.PembrolizumabplusAxitinibversusSunitinibforAdvancedRenal-CellCarcinoma.NEnglJMed;:.
[2]PowlesT,PlimackER,SoulièresD,etal.Pembrolizumabplusaxitinibversussunitinibmonotherapyasfirst-linetreatmentofadvancedrenalcellcarcinoma(KEYNOTE-):extendedfollow-upfromarandomised,open-label,phase3trial.LancetOncol;21:.
[3]AbuodehY,VenkatP,KimS.Systematicreviewofcasereportsontheabscopaleffect[J].CurrProblCancer,,40(1):25-37.
泌尿肿瘤专业门诊
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