成人软组织肉瘤的放射治疗ASTRO指南 [复制链接]

年11月美国放射肿瘤学协会(ASTRO)医院标准，委托多学科工作组使用循证医学方法，历时12个月，就软组织肉瘤(STS)临床放疗中的热点问题达成共识，制定了指南（草案），目前该指南草案正在寻求公众意见。

一、指南使用范围

1.成人可切除的局部肢体和躯干软组织肿瘤（STS）的放疗，以及腹膜后软组

织肉瘤（RPS）放疗的复杂性。

2.指南讨论了放疗指征、放疗剂量、放疗技术和放疗计划的推荐。

二、指南未覆盖的范围

1.与STS多学科管理相关的主题不在本指南的范围内，包括:初始评估和影像;明确病理的活检技术;详细的手术切除和重建；

2.除肢体、躯干和腹膜后部位以外的亚部位的治疗;

3.系统治疗的作用(主要用于降低转移的风险)。

4.辅助、新辅助化疗结合手术和放疗来增强STS的局部控制，或利于肢体或器官保留的综合治疗也不在本指南的范围内。

5.有遗传易感性背景的肉瘤没有特别提及。

6.有些病理学亚型被排除在该指南之外，如骨肉瘤(包括尤文氏肉瘤)、横纹肌肉瘤、皮肤血管肉瘤、卡波西肉瘤等。

7.对于不可切除的STS，复发或转移瘤的放疗，包括寡转移的立体定向体放疗，姑息性放射治疗都不在本指南的范围内。

8.近距离放疗在STS治疗中的具体作用和使用技术方面也不包括在本指南中

核心问题一.放射治疗在肢体和躯干成人STS治疗中的作用和适应症是什么？

1.对于局限性STS患者，建议在开始治疗前进行包括病理学专家和影像学专家在内的多学科讨论-强烈推荐，低质量证据

2.对于原发的、局限性的肢体和躯干STS患者，进行手术切除之前，局部复发风险较高的患者推荐放疗-强烈推荐，高质量证据

备注：复发风险评估是复杂的，包括与局部复发风险增加相关的各种因素。

以后潜在的挽救性手术的并发症，可以考虑为放疗的重要依据

3.对于原发的、局限性的肢体和躯干STS患者，计划进行手术切除肿瘤，如果预计到有近切缘或镜下阳性切缘，推荐放疗-强烈推荐，中等质量证据

4.对于原发的、局限性的肢体和躯干STS患者，计划进行手术治疗，局部复发风险低的患者不推荐放疗-强烈推荐，中等质量证据

5.对于初始不可切除的原发的、局限性肢体和躯干STS患者，如果只做了非计划的手术切除，如果可行，建议行根治性肿瘤切除术-强烈推荐，低质量证据

原发、局限型肢体与躯干软组织肉瘤的治疗原则如下图：

补充：STS治疗的过去和现在

1.20世纪80年代以前，原发的局限期的STS的治疗标准是截肢或根治性切除

2.现代，只有不到10%的患者需要截肢。一项随机对照研究显示：与截肢手术相比，保留肢体手术联合放疗不仅保留了肢体功能，而且不影响总生存。与单纯手术相比，STS保肢手术辅以辅助放疗降低了局部复发的风险。

3.一项四肢和躯干的STS大型荟萃分析和长期随访同样显示：在手术中加入放疗可以改善局部控制

核心问题二.成人四肢和躯干STS手术和放疗顺序的选择有哪些需要考虑因素？

1.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，应根据患者和肿瘤特点进行多学科讨论，确定手术和放疗的顺序-强烈推荐，中等质量证据

2.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，如果手术和放疗可行，建议术前放疗，术前放疗优于术后放疗-强烈推荐，中等质量证据

3.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，经肿瘤切除术后如发现有未预计的不良病理特征，推荐行术后放疗-强烈推荐，中等质量证据

4.对于原发的、局限性的肢体和躯干的STS患者，需要手术和放疗时，在某些特定情况下(如无法控制的疼痛或出血、蕈样瘤)，或当伤口愈合并发症的风险超过晚期*副反应时，建议先进行手术切除肿瘤，然后行术后放疗-有条件推荐，专家观点

5.对于原发的、局限性的肢体和躯干STS患者，做了非计划性的手术切除肿瘤，此时，可考虑再行根治性肿瘤切除术+放疗，术前放疗优选于术后放疗-强烈推荐，中等质量证据

6.对于原发的、局限性的肢体和躯干的STS患者，做了非计划性的手术切除肿瘤，如果无法再行根治性肿瘤切除术，建议术后放疗-强烈推荐，中等质量证据

原发、局限型肢体与躯干软组织肉瘤，如果做了非计划手术（即非根治性手术）治疗原则如下图：

补充：放疗与手术的时间间隔

1．肿瘤切除术通常在术前放疗结束后4-6周内进行。

2．如果术后进行放疗，在伤口愈合充分的情况下，放疗在手术后6周内开始。

核心问题三.EBRT治疗成人四肢和躯干STS的合适的放疗剂量和靶区是什么？

1.对于原发的、局限性肢体和躯干STS患者接受术前放疗，推荐常规分割，每日1次，每次cGy，总剂量cGy-强烈推荐，中等质量证据

2.对于原发的、局限性肢体和躯干STS接受术后放疗的患者，推荐常规分割，每天1次，每次cGy，CTV1总剂量cGy，缩野后的CTV2局部加量-强烈推荐，中等质量证据

补充：镜下阴性切缘，CTV2局部加量至cGy；镜下阳性边缘，局部加量cGy。

3.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，接受术前放疗时，推荐依据解剖结构屏障勾画CTV-强烈推荐，中等质量证据

4.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，行术后放疗的，建议依据解剖结构屏障勾画CTV1给予初始剂量，靶区缩野后的CTV2局部加量-强烈推荐，中等质量证据

5.对于原发的、局限性的肢体和躯干STS患者，接受术前或术后放疗时，推荐三维勾画危及器官，并对危及器官的剂量适当限制-强烈推荐，中等质量证据

6.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，不推荐选择性淋巴引流区放疗-强烈推荐，中等质量证据

补充：危及器官

1.肢体STS危及器官：皮肤和皮下组织、相邻的骨骼和关节等。

2.放疗避免包括纵向的长条的皮肤和皮下组织，不超过50%的组织应接受0cGy。如果可能，尽量避免常见损伤部位(如肘部、膝盖、胫骨)的皮肤全剂量照射。

3.术前放疗在计划手术切口部位适当保护皮肤和皮下组织可降低创面愈合并发症的风险；在不影响CTV覆盖的情况下，可以考虑将PTV的剂量范围缩至皮肤下3-5毫米。并与外科医生讨论，确保皮肤切除作为肿瘤切除的一部分。

4.降低骨折风险：建议长骨剂量限制为:V%，平均骨剂量cGy，长骨最大受量cGy，避免股骨骨干全周接受cGy。

5.很少有研究显示有关肉瘤的明确的关节剂量限制，当接受cGy的膝关节或肘关节照射低于50%时，放疗耐受性良好。

核心问题四.EBRT治疗成人肢体和躯干STS，合适的模拟定位、放疗计划和放疗技术是什么?

1.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，为了患者准确定位的可重复

性，推荐使用个体化定制的固定方式-强烈推荐，中质量证据

2.对于原发的、局限性肢体和躯干STS患者接受术前放疗时，不推荐常规使用

皮肤填充物-强烈推荐，低质量证据

3.对于接受术后放疗的原发的、局限性肢体和躯干STS患者，不建议常规使用

皮肤填充物，除非临床靶区需要包括皮下组织或皮肤-强烈推荐，专家观点

4.对于原发、局限性肢体和躯干的患者，推荐应用IMRT，包括VMAT，最大限度地减少危及器官的剂量和降低*副反应-强烈推荐，中质量证据

备注：在某些特定情况下，如果能够更好的避开危及器官、减少危及器官受量，3DCRT也可以是首选。

5.对于原发的、局限性肢体和躯干的STS患者，建议每天进行IGRT，至少每周

进行一次三维影像引导放疗（如CBCT等）-强烈推荐，中质量证据

补充：肢体和躯干的STS靶区勾画具体说明：

1.肢体和躯干STS术前放疗CTV：GTV+径向外扩1.5cm和纵向3-4cm解剖性外

放，如果可行，要包括瘤周水肿和活检通道；

2.皮下肿瘤(没有筋膜受侵)术前放疗CTV：CTV=GTV+外周外扩3-4cm，未受

累的肌肉外放0.5-1cm，如果可行，包括瘤周水肿和活检通道；

3.肢体和躯干STS术后放疗CTV1：肿瘤瘤床(由银夹/术前MRI确定)+径向外放

1.5cm和纵向外放3-4cm，如果可行，包括手术野、手术疤痕、引流部位；

4.肢体和躯干STS术后放疗CTV2：肿瘤瘤床(银夹/术前MRI确定)+径向外放1.5cm、纵向外放2cm；

5.皮下肿瘤术后放疗CTV1：肿瘤瘤床(由银夹/术前MRI确定)+四周外扩3-4cm，向未累及的肌肉外扩0.5-1cm，如果可行，包括术野、手术疤痕、引流部位；

6.皮下肿瘤术后放疗CTV2：肿瘤瘤床(由银夹/术前MRI确定)+四周外放1.5-2cm，向未受累的肌肉外放0.5cm；

7.肢体和躯干STSPTV外放

PTV：每日影像引导放疗时CTV外扩0.5cm形成PTV，若没有影像引导放疗时，

CTV外扩1.0cm形成PTV。

术前放疗时，在不影响CTV的覆盖时，PTV的覆盖范围可以缩到皮肤以下3-5毫米，以减少伤口愈合并发症，并且外科医生计划切除覆盖的皮肤和皮下组织。

核心问题五.放射治疗在腹膜后肉瘤治疗中的作用是什么?如果使用放射治疗，首选的放疗剂量和放疗计划是什么?

1.由于retroperitonealsar