年09月16日14:00-15:40，中国妇科肿瘤MDT巅峰对话（第四十三场）线上讨论成功召开。本场活动特别医院的康山教授和中国科医院的朱笕青教授担任会议主席，医院的妇科肿瘤MDT团队展开巅峰连线。会上，两地专家共同探讨了妇科肿瘤诊治的热点问题，并通过互相MDT的真实病例进行讨论。
会议回顾
01
第一篇章
第一篇章由康山教授与朱笕青教授共同担任主持，康山教授简短致开场辞后，两位教授分别对各自所带领的MDT专家团队进行了介绍。接着，由张辉教授带来了题为“R0在卵巢癌手术中的意义”的专题分享。
R0在卵巢癌手术中的意义
张辉教授分别从卵巢癌满意的肿瘤细胞减灭术和R0的概述、初次治疗中的R0、铂敏感复发卵巢癌手术中的R0与其他情况四个方面介绍了R0在卵巢癌手术中的意义。
*卵巢癌满意的肿瘤细胞减灭术和R0的概述
张教授首先介绍了满意的肿瘤细胞减灭术和R0的由来及与患者预后的关系。他指出越来越多的研究证实了术后残余病灶的大小与患者生存期密切相关。无论术前肿瘤负荷如何，只有手术达到R0才能使患者达到最大的生存获益。尤其是对于转移至上腹部的卵巢癌患者，R0切除可显著改善患者的预后。最新的NCCN的指南提出满意的肿瘤细胞减灭术，残留病灶直径应1cm，目标是达到无肉眼残留病灶。如何使卵巢癌手术达到理想水平（R1-R0）、如何提高手术满意度是晚期卵巢癌面临的挑战。
*初次治疗中的R0
对于晚期卵巢癌患者来说，R0切除是OS重要的独立预后因素，然而一些患者在初始手术后仍有病灶残留，因此为了达到R0切除，NACT+IDS的模式也逐步兴起。张教授通过展示几项临床试验的结果说明对于晚期卵巢癌，NACT对比PDS，患者的OS无统计学差异。对于晚期卵巢癌，NACT的优势是NACT组满意减瘤术的概率明显高于PDS组，且≥3级AE的发生率及围手术期的死亡率均低于PDS组。但是无论是PDS还是NACT+IDS，R0切除同样重要。但如何评判患者是否能达到R0？张教授指出目前仍无明确的标准，临床中现有的评分系统主要包括了Fagotti腹腔镜评分（PIV）、Suidan评分系统（MSKCC）、Petrillo腹腔镜分期（S-LPS）、MayoClinic分类模型及PET/CT评分等，各个单位对这些评分系统的应用也不尽相同，如何选择需通过综合评价。
*铂敏感复发卵巢癌手术中的R0
张教授首先通过对一项Meta分析结果的解读指出：铂敏感复发卵巢癌完整切除与患者的OS相关，完整切除每提高10%，OS提高约3个月。接着张教授回顾了DesktopI、II、III三项研究的主要结果，强调通过建立的AGO评分模型进行筛选，AGO评分阳性的患者R0切除率可高达70%以上；而二次减瘤只有达到R0时，患者才能真正生存获益。SOC-1的研究结果同样也证实了R0切除可以延长铂敏感复发卵巢癌患者的PFS和OS。AGO评分和iMODEL评分可帮助选择适合行二次减瘤手术的患者。
*其他情况
张教授结合一些临床研究的结果对腹膜切除、粘连松解切除、电烧灼汽化手术、腹腔化疗以及HIPEC的临床应用做了介绍，认为这些治疗方式可能在某些特殊情况下会使晚期卵巢癌患者生存获益，但需要更多的临床应用的依据去证实。最后，张教授进行了总结：初治和敏感复发卵巢癌手术目标都是R0，患者的评估和治疗方式筛选很重要，卵巢癌的诊治应规范化、专业化、MDT化、个体化。
02
第二篇章
第二篇章由汪*坚教授带来了题为“晚期卵巢癌超根治术之横膈手术”的专题分享。
“一切为了R0”——晚期卵巢癌超根治术之横膈手术
汪*坚教授分别从晚期卵巢癌与超根治术现状、横膈手术的必要性、横膈的解剖、横膈手术方式与步骤及横膈手术并发症五个方面介绍了晚期卵巢癌超根治术之横膈手术。
*晚期卵巢癌与超根治术现状
汪教授首先简单介绍了晚期卵巢癌的概况，他指出晚期卵巢癌的患者预后较差，5年生存率仅为27%左右。NCCN指南建议满意的肿瘤细胞减灭术的标准为残余病灶1cm，最好达到无肉眼残留。为了达到满意的肿瘤细胞减灭术，除进行全子宫切除及双侧附件切除外还可能需要进行盆腹腔的多脏器切除。但因为手术创伤大、出血多、患者年龄过大以及容易并发脏器损伤等一系列原因，目前晚期卵巢癌患者仅30%-60%能达到满意减瘤。
*横膈手术的必要性
汪教授提到约18%-42%的晚期卵巢癌患者会发生膈肌转移。但临床中晚期卵巢癌患者往往身体状况较差，不能耐受扩大手术方式、横膈手术较复杂，妇科肿瘤医师缺乏相关的手术技能操作培训、横膈手术会增加患者的术后并发症，延长住院时间、NACT应用后，超过80%的患者在行IDS时横膈等上腹部病灶已消退。因此，横膈手术目前仍未普遍开展。但横膈手术可提高满意减瘤的比例，是晚期卵巢癌超根治术的重要步骤。横膈手术能够显著提高R0切除率，从而提高患者的PFS和OS。
*横膈的解剖
汪教授简单介绍了横膈的解剖知识，他强调横膈淋巴管丰富，前部的淋巴管注入心膈角淋巴结，术中需重视。根据横膈的解剖特点，汪教授还介绍了横膈转移的途径及其转移发生情况，他指出卵巢癌细胞从卵巢表面脱落，进入腹膜液循环，这种循环呈顺时针方向，肿瘤细胞从盆腔流向横膈，右侧横膈转移多于左侧。
*横膈手术方式与步骤
汪教授对不同情况下横膈手术应采取的手术方式进行了介绍：对于数目较少，病灶5mm，靠近肝静脉上方的中心腱周围病灶可采取电凝术；较大范围的膈肌受侵犯，病灶5mm可选用膈肌腹膜剥除术；而膈肌全层切除术适用于膈肌病灶较大，浸润深度较深的患者；对于膈肌增厚3mm或者膈肌肿瘤4cm首选膈肌腹膜剥除或膈肌全层切除术。接着，汪教授对横膈手术的步骤进行了介绍，并分享了自己多年的横膈手术经验。
*横膈手术并发症
汪教授指出横膈手术并发症多不严重，胸腔积液最常见，占45%左右。胸腔积液与胸膜开放有关，通常在术后2-5天可诊断，可通过胸腔置管或胸水穿刺来处理。另一个较为常见的并发症是横膈抬高，平均在术后3个月后恢复正常。气胸、肺炎，肺不张发生率不高，均小于5%。最后，汪教授在总结中提到妇科肿瘤医生或团队须掌握包括横膈手术在内的上腹部手术技巧，鼓励开展相关大样本随机对照临床试验。
03
第三篇章
第三篇章由康山教授和朱笕青教授共同主持，两支MDT团队分享并讨论了1例卵巢癌的全程治疗与管理病例和1例复发性上皮性卵巢癌病例。
*卵巢癌的全程治疗与管理
中国科医院的邵株燕教授给大家分享了一例卵巢癌的全程治疗与管理病例。患者初治行卵巢癌根治术（R0），术后病理诊断高级别浆液性卵巢癌IIIb期，予以TP方案化疗8个疗程，化疗后疗效评估为CR。间隔10个月后第一次复发，PET/CT提示盆腹腔多处复发，予以脂质体阿霉素+卡铂/顺铂化疗5疗程后疗效评估为PR。间隔9个月后第二次复发，基因检测提示BRCA1突变，入组了临床试验，口服PARP抑制剂BGB-，服药四个月后达PR，后CA缓慢升高，影像学评估无PD，未予停药。服药12个月后患者出现第三次复发，CT提示直乙交界处占位伴肠梗阻。行姑息性造瘘手术，术后予吉西他滨+顺铂低剂量化疗10疗程，后予以奥拉帕利口服三个月。停药1月后出现第四次复发，考虑铂耐药复发，予以白蛋白紫杉醇周疗+贝伐单抗治疗，目前完成4个疗程，CA下降满意，影像学评价为PR，目前正在治疗中。
以康山教授、张辉教授、张*教授、张亚楠教授、郝淑维教授、李万胜教授、陈书成教授、王建英教授、赵喜娃教授、刘俊英教授、李如迅教授、孙超教授和刘亚彬教授为医院妇瘤科MDT团队对该病例展开深入探讨，认为这是一例规范的卵巢癌全程治疗与管理病例。患者近5年病程，4次复发，从铂敏感到铂耐药复发，经历了2次手术，4线化疗，2种PARP抑制剂。在每次出现复发时，对于治疗时机、治疗方式（手术、化疗或靶向治疗）的选择、化疗方案的选择都是符合指南的规范，有理有据，大家一致认为只有规范化治疗及全程管理思维模式才能给卵巢癌患者带来更长生存期及更高生活质量。
*复发性上皮性卵巢癌一例
医院妇瘤科的张亚楠教授分享了一例复发性上皮性卵巢癌的病例。患者初治术前Suidan评分为3分，行腹腔镜下探查术，Fagotti腔镜评分为0分。中转开腹行卵巢癌根治术（R0），术后病理诊断为卵巢高级别浆液性乳头状腺癌IIc期，术后TP方案化疗8疗程后达CR。间隔40个月后出现第一次复发，PET/CT提示右侧附件区和右侧膈下复发病灶，行二次肿瘤细胞减灭术（R0），术后再次予以TP方案化疗4疗程，出现IV骨髓抑制，终止化疗，间隔13个月后出现第二次复发，CT提示右侧胸腔积液，右侧胸膜多发结节，胸水找到癌细胞。予以AC方案化疗两疗程后患者再次出现IV骨髓抑制，无法耐受化疗，胸腔积液、多发结节均较前减少，疗效评估PR。患者因经济困难，未行基因检测，且反复出现重度骨髓抑制，后续予以安罗替尼口服治疗。服药期间未发生严重骨髓抑制，CA保持稳定，现定期门诊随访。
以朱笕青教授、陈仲波教授、邵株燕教授、汪*坚教授、陈鑫教授、张镡柏教授、羊文君教授和范元春教授为代表的中国科医院妇瘤中心MDT团队对该病例进行讨论。大家首先对卵巢癌患者“去化疗”的相关问题进行了讨论，然后主要围绕卵巢癌的手术，对于初治及铂敏感复发卵巢癌患者手术的决策，尤其对于手术过程中肝脏切除，肠切除、横膈切除的经验进行了交流。
04
会议总结
康山教授和朱笕青教授对本次大会进行了总结。两位教授表示，本次会议是基于晚期卵巢癌的专题讨论，通过讲座及病例分享，对卵巢癌的新辅助化疗、PDS、IDS指征及如何达到R0的手术经验进行了交流，达到了相互学习，相互借鉴的良好效果。希望今后能有更多交流的机会，使更多的卵巢癌患者从中受益。
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