全国白癜风十佳医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4707905.html「医侃」每日阅读栏目，陪老师们一起“啃”医学影像那些经典实用的好书。
目前在读的是《CT、MRI诊断指南》，CT和MRI是现代医学中两种非常重要的影像学检查手段，掌握CT和MRI诊断学已成为当代影像学工作者的一项基本功。
第三篇如何阅读常见疾病的CTMR
第三章：胸部疾病
第三节纵隔肿瘤
１．纵隔肿瘤诊断第一步是定位诊断。定位诊断又分二步走：①是肺内肿块还是纵隔内肿块？②若是纵隔内肿块，那么肿块的具体部位在哪里？（前纵隔、中纵隔、后纵隔）
２．纵隔肿瘤诊断第二步是肿块分类诊断。肿块分类诊断又分二步走：①纵隔肿块是血管性病变还是非血管性病变？②若是非血管性肿块，那么它是脂肪性肿块、囊性肿块还是实性肿块？
３．纵隔肿瘤诊断第三步是定性诊断。根据肿块所在的部位和肿块的类型，结合临床表现，综合分析，得出正确的影像学定性诊断。
一、概述
１．纵隔肿块和肺内肿块的鉴别：下列征象提示纵隔内肿块：①肿块最大径在纵隔内；②肿块与纵隔广基底相连；③肿块与纵隔的交角呈钝角；④肿块突向肺的部分轮廓光整；⑤纵隔内结构受压移位。
２．纵隔的划分（六分法）：横断面上纵隔以主动脉弓为界分为上、下两部分，其中胸骨后缘至气管、大血管及心脏前缘为前纵隔；大血管、心脏、气管支气管所在为中纵隔；心脏、气管支气管之后为后纵隔。
３．纵隔肿块分类：
（１）血管性病变：有固定的位置，增强扫描肿块强化程度和时间密度曲线与血管一致，ＭＲＩ上可见流空现象。
（２）非血管性病变：
ＣＴ上根据肿块的ＣＴ值、ＭＲＩ上根据肿块的信号特点可将纵隔肿块分为脂肪性肿块、囊性肿块和实性肿块。
①肿块ＣＴ值－４０～－１２０ＨＵ，ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ和Ｔ２ＷＩ上均呈高信号，为脂肪性肿块；常见的脂肪性肿块有心包脂肪垫、纵隔脂肪沉着、脂肪瘤。
②肿块ＣＴ值－１０～２０ＨＵ，ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ低信号（囊液内蛋白含量高或有出血时，则Ｔ１ＷＩ呈高信号）、Ｔ２ＷＩ高信号，为囊性肿块；纵隔内常见的囊性肿块有支气管囊肿、皮样囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、心包囊肿、食管囊肿等。
③肿块ＣＴ值４０～７０ＨＵ，ＭＲＩ上Ｔ１ＷＩ中等偏低信号、Ｔ２ＷＩ中高信号，为实性肿块；纵隔内常见的实性肿块有胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤等。
４．纵隔各部常见肿瘤：前纵隔自上而下常见肿瘤有胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤，中纵隔常见淋巴瘤、气管囊肿、心包囊肿，后纵隔多为神经源性肿瘤。
二、胸内甲状腺
（一）概述
１．胸内甲状腺多为颈部甲状腺向胸内延伸，极少数起源于胚胎时期异位于纵隔内的甲状腺组织（先天性迷走甲状腺）。病理上胸内甲状腺多为结节性甲状腺肿，其次为腺瘤，极少数为腺癌。
２．临床表现：病人多有颈部甲状腺肿大。
（二）ＣＴ诊断
位于上纵隔胸骨后气管前方或前侧方的实性肿块，其上部与颈部甲状腺相连者即可诊断为胸内甲状腺。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
典型胸内甲状腺位置较高与甲状腺相连，且ＣＴ值较高与甲状腺相似，增强后，肿块实质部分明显强化可与血管密度等同，并且强化时间延长，与前纵隔其他肿瘤不难鉴别。
三、胸腺瘤
（一）概述
１．胸腺瘤是前纵隔最常见肿瘤。
２．分类：根据其组织学起源，胸腺瘤可分成淋巴细胞型、上皮细胞型、混合型、梭形细胞型。根据病理组织学表现和生物学行为，胸腺瘤可分为良性胸腺瘤（非侵袭性）和恶性胸腺瘤（侵袭性）。
３．临床表现：胸腺瘤最常见和典型的临床症状是重症肌无力。
（二）ＣＴ诊断
前中纵隔（主动脉弓上下水平）的实性肿块，首先考虑胸腺瘤；若患者有重症肌无力症状，即可明确诊断为胸腺瘤。若肿块形态规则，轮廓光整，与周围结构之间分界清楚，则考虑良性胸腺瘤；若肿块形态不规则，在纵隔内浸润性生长，轮廓不光整，呈分叶状，与周围结构之间分界不清楚，有胸腔积液、心包积液、纵隔淋巴结肿大等转移征象，即可诊断为恶性胸腺瘤。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
１．胸腺增生：①多见于儿童；②胸腺弥漫性增大，但维持正常形态，无明显局限性肿块。
２．畸胎瘤：肿块内有多种成分的组织（脂肪、骨骼、液体、软组织）同时存在。
３．淋巴瘤：①中纵隔肿块；②多发淋巴结肿大。
４．胸腺脂肪瘤：前中纵隔的脂肪密度肿块，要考虑胸腺脂肪瘤。
四、畸胎类肿瘤
（一）概述
１．病理：畸胎类肿瘤通常分为二类，囊性畸胎瘤和实性畸胎瘤。囊性畸胎瘤（皮样囊肿），包含有外胚层和中胚层组织，其组织学成分有浆液、脂质、软组织、毛发到骨骼、牙齿及钙化。实性畸胎瘤，由内中外三个胚层组织构成，组织成分复杂，有一定的恶变倾向。
２．临床表现：多无明显临床症状，当肿瘤与支气管相通时，咳出的痰中可含有毛发、皮脂样物质。
（二）ＣＴ诊断
１．前中下纵隔的实性肿块，肿块内密度不均，有脂肪、牙齿、骨骼、钙化、液体等多种成分同时存在，即可明确诊断为畸胎瘤。若肿块呈分叶状，边缘模糊，与心脏大血管之间分界不清，有胸腔积液、心包积液等征象则要提示恶性可能。
２．前中下纵隔的囊性肿块，壁厚，增强扫描壁有强化，首先考虑囊性畸胎瘤；若有钙化或肿块内有脂肪成分，出现脂液平面则可确诊为囊性畸胎瘤。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
畸胎瘤表现典型，一般诊断不难。
五、淋巴瘤
（一）概述
１．淋巴瘤是指原发于淋巴结或淋巴结以外的淋巴组织的全身恶性肿瘤。根据病理学分型可分为Ｈｏｄｇｋｉｎ病和非Ｈｏｄｇｋｉｎ病。
２．纵隔淋巴瘤通常累及两侧纵隔和肺门部的多数淋巴结，肿大淋巴结可融合成块。
３．临床表现：①好发于青少年；②主要表现为低热、无痛性浅表淋巴结肿大。
（二）ＣＴ诊断
１．两侧纵隔内多组淋巴结肿大，增强扫描肿大的淋巴结呈轻到中度均匀增强，排除转移性淋巴结肿大和结节病即可诊断为纵隔淋巴瘤。
２．累及两侧中纵隔或两侧前纵隔和中纵隔的实性肿块，增强扫描呈轻到中度均匀增强，纵隔内血管受压变细变形，即可诊断为纵隔淋巴瘤（肿大淋巴结已融合成块）。
３．若同时有心包积液、胸腔积液、肺内片状阴影，则可提示淋巴瘤侵犯心包、胸膜和肺。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
１．淋巴结结核：①淋巴结肿大多以单侧肺门或纵隔分布；②增强后淋巴结呈环状强化。
２．转移性肿瘤：①有原发肿瘤病史；②肿大淋巴结分布以单侧肺门或纵隔为多。
３．结节病：①以两侧肺门淋巴结对称性肿大为显著表现和特征性表现，而淋巴瘤以两侧纵隔内淋巴结肿大为显著表现和特征性表现；②结节病对激素治疗比较敏感，而淋巴瘤对放射治疗敏感。
六、支气管囊肿（一）概述
１．支气管囊肿属于前肠囊肿的一种。
２．支气管囊肿多见于中纵隔气管及主支气管周围。
３．临床表现：一般无症状。
（二）ＣＴ诊断
中纵隔气管或主支气管周围的囊性肿块，薄壁，无钙化，增强后无强化，首先考虑支气管囊肿；若与囊肿相接触的气管或支气管受压呈平直或局限性压迹即基本可明确为支气管囊肿。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
食管囊肿位于食管与气管支气管之间的支气管囊肿与食管囊肿鉴别较为困难，但气管囊肿张力比较高，与气管之间形成明显压迹，而食管囊肿张力比较低。
七、心包囊肿（一）概述
１．可发生于心包的任何部位，但以心膈角区最为常见，囊内通常为浆液成分。
２．临床表现：常无症状。
（二）ＣＴ诊断
心膈角区囊性肿块，薄壁，无钙化，增强扫描不强化，首先考虑心包囊肿。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
１．心包脂肪垫：①脂肪成分肿块；②无完整的肿块轮廓。
２．皮样囊肿：①厚壁囊肿；②囊肿内有脂肪成分或有钙化。
八、神经源性肿瘤（一）概述
１．神经源性肿瘤是后纵隔中最常见的肿瘤。
２．病理：良性神经源性肿瘤包括神经鞘瘤、神经纤维瘤和神经节细胞瘤；恶性者包括恶性神经鞘瘤、神经节母细胞瘤和交感神经母细胞瘤；较少见的有从副神经节发生的副神经节细胞瘤（良、恶性嗜铬细胞瘤）。有些神经源性肿瘤呈哑铃状生长，其一端在椎管内、另一端通过椎间孔位于椎旁，相应椎间孔扩大。
３．临床表现：可无症状和体征，也可出现胸背部疼痛等症状。
（二）ＣＴ诊断
１．后纵隔脊柱旁沟实性肿块，紧贴纵隔，与纵隔交角呈钝角，与肺交界面光滑，肿块累及椎管内外呈哑铃状，伴椎间孔的扩大可确诊为神经源性肿瘤。
２．后纵隔脊柱旁沟实性肿块，紧贴纵隔，与纵隔交角呈钝角，与肺交界面光滑，邻近的肋骨或椎体有骨质吸收，可基本明确为神经源性肿瘤。
３．后纵隔脊柱旁沟实性肿块，紧贴纵隔，与纵隔交角呈钝角，与肺交界面光滑，邻近的肋骨、椎体、椎间孔没有骨质异常，首先考虑为神经源性肿瘤。
４．若肿块形态规则，边缘清楚，骨质吸收或硬化，无胸膜或心包侵犯或远处转移，则多为良性；若肿块形态不规则，边缘不清楚，骨质呈溶骨性破坏，心包或胸膜受侵或有远处转移则为恶性。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
１．食管病变：可见食道壁增厚，上方管腔扩张。食道钡剂检查即可明确。
２．血管病变：增强扫描可见与血管等同幅度强化。
３．脊柱本身病变：以椎体骨质破坏为主伴周围软组织肿块。
第四节心脏大血管疾病
１．ＣＴ和ＭＲＩ上通过观察心脏大血管的位置、形态、管腔大小及其腔壁的改变来判断心脏大血管的形态学改变，通过ＣＴ电影和ＭＲＩ电影来观察血流动力学改变，综合分析心脏大血管的形态学改变和血流动力学改变，才能作出正确的诊断。
２．由于ＭＲＩ具有流空效应和多方位成像的特点，因此在心脏大血管疾病的检查和诊断上优于ＣＴ。
３．ＣＴ特别是多层螺旋ＣＴ和电子束ＣＴ对心脏大血管疾病的诊断有较高价值，检查时必须采用心电门控和增强扫描。
一、肺动脉栓塞（肺栓塞）（一）概述
１．血栓阻塞肺动脉及其分支的病理状况称肺动脉血栓栓塞，简称肺栓塞，由此引起的肺组织的坏死称肺梗死。
２．血栓多来自手术、创伤后、长期卧床不起、慢性心肺疾病等所致的深静脉血栓。
３．段以上的肺动脉的栓塞，易引起肺动脉高压、急性右心衰。
４．临床表现：轻者无症状，重者可突然死亡。多表现为突发性呼吸困难、剧烈胸痛、晕厥、咯血等。
（二）ＣＴ诊断
大剂量、薄层ＣＴ增强扫描见肺动脉内充盈缺损，结合临床表现即可诊断为肺动脉栓塞。
（三）ＭＲＩ诊断
ＳＥ序列上肺动脉管腔内有中高信号（正常肺动脉管腔为无信号），在ＭＲＩ电影上肺动脉管腔内局部呈低信号（正常肺动脉管腔为高信号），结合临床表现即可诊断为肺动脉栓塞。
（四）鉴别诊断
肺栓塞在ＣＴ和ＭＲＩ上有典型表现，一般诊断不难。但检查中一定要采用薄层，仔细观察，因为管腔内的血栓一般不大，不采用薄层或不仔细观察容易漏诊。
二、主动脉瘤（一）概述
１．主动脉瘤是指主动脉局限性病理性扩张。它是由于各种原因导致主动脉壁中层破坏，形成薄弱区，受动脉内血流冲击，向外膨出形成动脉瘤。
２．种类：按病理解剖及瘤壁的组织结构可分为真性动脉瘤（瘤壁有动脉壁的三层结构组成）和假性动脉瘤（动脉壁破裂后形成的血肿，周围包绕结缔组织）；按形态可分为囊性、梭形和混合型；按病因可分为动脉硬化性、先天性、创伤性、感染性、梅*性、马凡氏综合症性；按部位可分为胸主动脉瘤、腹主动脉瘤等。
３．临床表现：小者无症状，大者出现瘤体压迫周围器官的症状：如胸背痛、气短、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等。
（二）ＣＴ诊断
平扫和增强扫描见主动脉管腔局限性扩张（胸主动脉超过４．０ｃｍ，腹主动脉超过３．０ｃｍ，或者与邻近管腔比较大于１?３）者即可诊断为主动脉瘤。瘤内可有附壁血栓（瘤腔一侧或周围半月形或环状无强化区）。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。瘤内附壁血栓ＭＲＩＳＥ序列上表现为低信号管腔内的略高信号灶。
（四）鉴别诊断
主动脉瘤在ＣＴ和ＭＲＩ上有典型表现，一般诊断不难。
三、主动脉夹层（一）概述
１．概念：主动脉夹层是指主动脉内的血液通过内膜破裂口进入主动脉壁中层而形成的血肿，又称夹层动脉瘤，它无主动脉壁的扩张。
２．种类：
（１）根据内膜破裂口位置及血肿扩展的范围，Ｄｅｂａｋｅｙ将主动脉夹层分为三型：
Ⅰ型：破口位于升主动脉，血肿范围伸展到弓部和降主动脉
Ⅱ型：破口位于升主动脉，血肿范围伸展到无名动脉水平
Ⅲ型：破口位于降主动脉锁骨下动脉分支以远，血肿范围局限（甲型）或广泛（乙型）
（２）根据病程可分为急性和慢性两种。
３．多见于有高血压的中老年人或有马凡综合症的青年人。
４．临床表现：急性主动脉夹层最常见的症状是突发性撕裂样胸背部疼痛，可向颈及腹部放射；慢性主动脉夹层可无症状，仅在影像学检查时发现。
（二）ＣＴ诊断
平扫示主动脉影增宽，增强扫描见主动脉被分成两个腔，两个腔之间可见线条状充盈缺损影（内膜片），即可诊断为主动脉夹层。其中腔大而且显影淡，内可有充盈缺损（附壁血栓）者为假腔，腔小的是真腔。若主动脉有真假二腔的情况累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉则为Ｉ型，若仅累及升主动脉，则为Ⅱ型，若仅累及降主动脉，则为Ⅲ型。
（三）ＭＲＩ诊断
主动脉影增宽，内有两个腔，两个腔之间可见线条状等信号影（内膜片），即可诊断为主动脉夹层。窄小、呈无信号者为真腔，宽大、呈等或低信号，内有等高信号影（附壁血栓）者为假腔。线状内膜连续性中断处为内膜破裂口。
（四）鉴别诊断
主动脉夹层在ＣＴ和ＭＲＩ上有典型表现，一般诊断不难。
四、冠状动脉粥样硬化性心脏病（一）概述
１．概念：冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）。
２．病理：冠状动脉粥样硬化病变主要在内膜，形成向血管腔内隆突的粥样硬化性斑块（斑块可钙化），使管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，严重者引起心肌梗死。大片心肌梗死及其后遗的心肌纤维化，可使局部心肌在心脏收缩期被动地向外膨出，形成室壁瘤。
３．临床表现：心绞痛。
（二）ＣＴ诊断
１．平扫沿心脏室间沟或房室间沟走行有斑条状钙化影，结合临床表现，可提示冠心病。
２．ＣＴＡ见冠状动脉分支管腔狭窄，结合临床表现，可确诊为冠心病。
３．心电门控扫描或电子束ＣＴ扫描见心脏收缩期局部心肌不增厚，结合临床表现，可确诊为冠心病。
４．心电门控扫描或电子束ＣＴ扫描见心脏收缩期局部心壁变薄外突，结合病史和临床表现，可确诊为冠心病，室壁瘤形成。
（三）ＭＲＩ诊断
局部心壁变薄，Ｔ２ＷＩ上信号增高，增强扫描明显强化，结合临床表现，可确诊为冠心病。
（四）鉴别诊断
冠心病的临床诊断目前还主要依靠症状、体征、心电图和生化酶学检查。ＣＴ和ＭＲＩ主要是辅助诊断。
五、房间隔缺损（一）概述
１．种类：一孔型（原发孔型）和二孔型（继发孔型），以后者多见。
２．病理改变：肺充血，右心房增大，右心室增大。
３．临床表现：劳累后或活动后心悸、气急，听诊：胸骨左缘第２～３肋间听到收缩期吹风样杂音。
（二）ＣＴ诊断
连续两个层面以上显示房间隔连续性中断，结合临床表现即可诊断为房间隔缺损。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
房间隔缺损表现典型，一般诊断不难。
六、室间隔缺损（一）概述
１．种类：根据缺损的部位可分为膜部缺损型、肌部缺损型，以前者多见，缺损大，后者缺损小。
２．病理改变：肺充血，左心室增大，右心室增大。
３．临床表现：活动后心悸、气促等，听诊：胸骨左缘第３～４肋间听到收缩期吹风样杂音。
（二）ＣＴ诊断
室间隔连续性中断，结合临床表现即可诊断为室间隔缺损。若在主动脉瓣水平下一个层面见到室间隔连续性中断，为膜部缺损型；若室间隔连续性中断靠近心尖部，则为肌部缺损。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
室间隔缺损表现典型，一般诊断不难。
七、动脉导管未闭（一）概述
１．种类：根据未闭导管的形态可分为管状型或圆柱型、漏斗型、窗型或缺损型。
２．病理改变：肺充血，左心室增大，左心房增大，右心室也可增大，升主动脉和主动脉弓部增宽。
３．临床表现：活动后心悸、气促等，听诊：胸骨左缘第２～３肋间听到连续性机器样杂音。
（二）ＣＴ诊断
在主动脉弓下层面，见主动脉有一条强化的血管与主肺动脉的左右分叉部相连，结合临床表现即可诊断为动脉导管未闭。
（三）ＭＲＩ诊断
在主动脉弓下层面，见主动脉有一条血管与主肺动脉的左右分叉部相连，结合临床表现即可诊断为动脉导管未闭。
（四）鉴别诊断
动脉导管未闭表现典型，一般诊断不难。
八、心肌病（一）概述
１．种类：以侵犯心肌为主的病变称为心肌病。其中原因不明者称为原发性心肌病，已知病原者如病*、细菌等称为继发性心肌病。现在的心肌病的概念是指原发性心肌病，它又分为扩张性、肥厚性和限制性三种。
２．扩张性心肌病：基本特点是心室扩大，心肌不厚，心脏收缩力减低，心排血量下降，临床表现为进行性充血性心力衰竭。
３．肥厚性心肌病：基本特点是左心室壁肥厚，特别是室间隔肌部非对称性异常增厚，心腔缩小、变形，心室舒张受限。临床无特征性表现，病人也可无自觉症状。
４．限制型心肌病（闭塞性或缩窄性心肌病）：基本特点是一侧或两侧心室内膜心肌广泛纤维化并有附壁血栓形成，致使室壁僵硬和心腔部分被填塞。本型很少见。临床无特征性表现。
（二）ＣＴ诊断
１．心室腔扩大，特别是左心室腔增大显著，心肌及心室功能减弱，排除其他原因引起的这些改变，可诊断为扩张性心肌病。
２．室间隔及心室壁明显增厚，绝对值＞１５ｍｍ，室间隔厚度与左室后壁厚度比值≥１．３，排除其他原因引起的这些改变，可诊断为肥厚性心肌病。
３．心房扩大，心室腔不规则缩小，心尖部闭塞，排除其他原因引起的这些改变，可诊断为限制性心肌病。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
本病为排除性诊断，排除其他原因引起的心肌、心腔改变后方可诊断为心肌病。
九、心包积液（一）概述
１．正常心包腔内有液体量约１０～２０ｍｌ，当心包腔内液体量超过５０ｍｌ时称为心包积液。小于１００ｍｌ者为少量积液，１００～５００ｍｌ为中等量积液，５００ｍｌ以上者为大量积液。
２．病因：有结核性、化脓性、风湿性、肿瘤转移性等多种。
３．临床表现：少量积液时无明显症状，积液量多时会出现心前区隐痛、乏力、发热、浮肿及心包填塞表现（面色苍白，发绀，呼吸困难，端坐呼吸）等，体检示心音遥远，心界扩大。
（二）ＣＴ诊断
心包增厚＞３ｍｍ，其中为液性密度影（ＣＴ值－１０～２０ＨＵ），即可诊断为心包积液。
（三）ＭＲＩ诊断
心包增厚＞３ｍｍ，其中为液体信号影（Ｔ１ＷＩ低信号，Ｔ２ＷＩ高信号；当囊液内蛋白含量高或有出血时，则在Ｔ１ＷＩ呈高信号），即可诊断为心包积液。
（四）鉴别诊断
心包积液表现典型，一般诊断不难，ＣＴ和ＭＲＩ上对积液性质较难判断。
十、缩窄性心包炎（一）概述
１．病理：心包增厚、粘连、纤维化、钙化，使心脏舒张受限，导致体（肺）循环淤血者称为缩窄性心包炎。它常是心包疾病的最终结果。
２．临床表现：呼吸困难、腹胀、浮肿、心悸、胸闷等。
（二）ＣＴ诊断
心包不规则增厚（＞３ｍｍ）伴钙化，即可诊断为缩窄性心包炎。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
心包钙化是其特征性表现，一般诊断不难。
第五节胸膜疾病
１．胸膜位于肺的表面，正常胸膜（除叶间裂外）在ＣＴ和ＭＲＩ上均不显影，一旦见到胸膜显影，即提示有胸膜病变。
２．胸膜病变的诊断分两步进行：第一步：确定是否为胸膜病变？胸膜病变的特点是位于肺的表面，与胸壁呈广基底相连，胸膜外脂肪层完整；第二步：确定胸膜病变的性质。
一、胸膜间皮瘤（一）概述
１．胸膜间皮瘤为胸膜最常见的原发性肿瘤。
２．分局限型和弥漫型二种，前者多为良性，少数为恶性，后者为恶性。
３．石棉肺病人易得。
４．临床表现：胸痛。
（二）ＣＴ诊断
１．平扫见胸膜单发软组织密度肿块，增强扫描肿块强化，首先考虑胸膜间皮瘤（局限型）。
２．平扫见胸膜多发软组织密度肿块，增强扫描肿块强化，排除胸膜转移瘤，可诊断为胸膜间皮瘤（弥漫型）。
３．胸膜弥漫性不规则增厚，增强扫描胸膜强化，排除胸膜转移瘤，可诊断为胸膜间皮瘤（弥漫型）。
４．胸膜弥漫性不规则增厚伴有中到大量的胸腔积液，排除胸膜转移瘤，可诊断为胸膜间皮瘤（弥漫型）。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。
（四）鉴别诊断
１．弥漫型胸膜间皮瘤要与胸膜转移瘤鉴别，两者影像学表现相同，鉴别主要看身体其他部位有无原发肿瘤灶。
２．局限型胸膜间皮瘤要与包裹性积液鉴别：①包裹性积液病灶密度不均匀，中心为液性密度，而间皮瘤瘤体密度多均匀，为软组织密度；②增强扫描：包裹性积液呈环状强化（表面增厚的胸膜强化），其中的积液不强化，胸膜间皮瘤整个瘤体均匀强化。
二、胸膜转移瘤
全身各部的恶性肿瘤都可转移到胸膜，以肺癌最常见。胸膜转移瘤的ＣＴ和ＭＲＩ表现与胸膜间皮瘤相同。当身体其他部位有原发恶性肿瘤存在时，如ＣＴ和ＭＲＩ上见到上述胸膜间皮瘤的表现，则可诊断为胸膜转移瘤。
三、胸腔积液（一）概述
１．胸腔积液是指多种疾病所致的胸膜腔液体积聚。液体可为漏出液、渗出液、脓性、血性、乳糜性等，ＣＴ或ＭＲＩ检查难以区别液体的性质。
２．根据积液的部位可分为游离性积液、叶间积液、包裹性积液等。
３．临床表现：胸痛、胸闷等。
（二）ＣＴ诊断
１．沿侧后胸壁出现半月形液性均匀致密阴影，即可诊断为胸腔积液（游离性）。
２．在叶间裂走行区出现边缘光整的梭形肿块，肿块呈液性密度，长轴与叶间裂一致，可诊断为叶间积液。
３．平扫见胸膜表面单发或多发宽基底肿块，肿块密度不均匀，中心为液性密度，增强扫描肿块表面环状强化，中心不强化，则可诊断为包裹性积液。
（三）ＭＲＩ诊断
与ＣＴ相同。液体在ＭＲＩ上的信号特点是Ｔ１ＷＩ呈低信号，Ｔ２ＷＩ呈高信号。
（四）鉴别诊断
１．叶间积液要与肺内肿块鉴别。在叶间裂走行区，肿块长轴与叶间裂一致的梭形肿块是叶间积液的主要特点。
２．包裹性积液要与胸膜间皮瘤鉴别，见“胸膜间皮瘤”。
四、气胸及液气胸（一）概述
１．空气进入胸膜腔内称为气胸，若胸膜腔内气体与液体并存，称为液气胸。
２．气胸是脏层或壁层胸膜破裂所致，前者多在胸膜下肺部病变的基础上发生，肺内空气进入胸腔，称自发性气胸，如严重肺气肿、胸膜下肺大泡、肺结核及肺脓肿等。后者为壁层胸膜因直接损伤而破裂，体外空气进入胸腔，如胸壁穿通伤、胸部手术及胸腔穿刺等。
３．临床表现：胸痛、胸闷、气急等。
（二）ＣＴ诊断
前侧胸壁下方出现半月形高度透明的空气腔，其中没有肺血管纹理，其内下方可见压缩肺的边缘，即可诊断为气胸。若其中出现液气平面即可诊断为液气胸。
（三）ＭＲＩ诊断
气胸及液气胸平片和ＣＴ即可明确诊断，一般不做ＭＲＩ。
（四）鉴别诊断
气胸及液气胸表现典型，一般诊断不难。
气管支气管、肺部疾病的CTnbsp;MRI影像诊断要点#医学影像每日笔记36#
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