8点掌握子宫内膜癌的术后辅助治疗策略 [复制链接]

手术是子宫内膜癌的首选治疗，不过由于手术后部分患者仍有肿瘤复发、持续存在的风险，需要辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。

目前，对于子宫内膜癌术后复发的高危人群和影响预后的因素，不同指南的范围界定和临床处理不尽相同。本文通过对常见问题和指南内容的整理，总结了子宫内膜癌的术后辅助治疗策略，希望能对我们的临床工作有所帮助。

1子宫内膜癌的风险分层

目前根据子宫内膜癌的复发或持续风险，不同的临床试验或指南形成了各自的风险因素及对应的风险分层，如PORTEC试验、GOG试验、SEPAL、ESMO风险分层等。其中以年欧洲肿瘤年会ESMO提出的风险分层在临床的应用更为广泛，淋巴脉管浸润LVSI为该风险分层的重要风险因素，具体分层如下：

2术后辅助放疗在子宫内膜癌治疗的地位

放射治疗是子宫内膜癌治疗的主要手段之一，可分为外照射放疗和腔内放疗。

1.外照射放疗（EBRT）：主要针对肿瘤蔓延和转移区域的治疗，照射范围包括大体病灶、髂总下段、髂外区、髂内区、宫旁区、阴道上段、骶前区（宫颈侵犯时）。

延伸野照射应包括髂总和腹主动旁淋巴结区域，上界至少应达到肾血管水平。

三维适形或调强放疗是目前主要推荐的体外照射技术，尤其是调强技术，由于相关的急性和慢性*性反应发生率低，现已广泛应用于临床。典型的照射剂量是45-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，疗程5-6周。治疗通常在术后4周开始，以便伤口充分愈合。

2.腔内放疗（VBT）：主要用于阴道残端和部分阴道上段的照射，一般分3-5次完成，一周2-3次，可使用阴道卵圆形或阴道柱形施源器。

NCCN指南推荐的剂量：若腔内近距离治疗单独应用时，7Gy×3次或6Gy×5次；若腔内近距离治疗联合体外照射应用时，4-6Gy×（2-3）次。

近年来，内照射逐渐进入三维、个体化治疗时代，影像引导三维近距离治疗技术在子宫内膜癌的治疗中也逐渐增多。

3术后辅助化疗在子宫内膜癌治疗的地位

子宫内膜癌手术后的辅助治疗目前仍然是以放疗为主，放疗对于控制局部复发有益，但是如果存在远处复发风险时，仍需要考虑全身化疗治疗。化疗主要应用于晚期（Ⅲ～Ⅳ期）或复发患者以及II型内膜癌的患者。

4低危型子宫内膜癌的术后辅助治疗

低危型子宫内膜癌患者术后的主要风险是局部复发（如阴道穹窿处复发），但该风险≤5%。这部分患者接受放疗的风险大于获益，因此不推荐行术后辅助治疗。

5中危子宫内膜癌的术后辅助治疗

这些患者通常可行阴道近距离放疗降低阴道复发率。不过此类患者术后总体预后良好，术后辅助放疗并不提高总生存率。因此，选择不行辅助治疗也是可以接受的，尤其是年龄＜60岁的患者。

GOG99试验表明：与术后观察组相比，术后辅助盆腔放疗组的复发率、远处复发率和死亡率均无显著差异，但中度至重度*性反应的患者比例显著升高，包括血液系统*性(14%vs5%)、胃肠道*性(64%vs5%)和皮肤*性(15%vs9%)。还有6例接受放疗的患者出现了严重的消化道梗阻，而观察组仅1例患者出现此情况。

6中高危子宫内膜癌的术后辅助治疗

对于中高危型子宫内膜癌患者，其复发风险为5%（加辅助放疗）至30%（手术后不做辅助治疗）。但无论是否放疗，患者的生存率预期可在80%以上。

研究显示：辅助放射治疗尽管似乎不能改善OS，但可以减少盆腔复发。手术中未进行系统淋巴结清扫的患者，如果LVSI明确阳性，推荐盆腔外照射，而无需为了完成分期而再次手术。

基于PORTEC-2的研究结论，阴道近距离放疗具有很好的阴道控制率，副作用轻微，且生活质量明显较盆腔外照射更好。

因此对于已完成全面分期手术的中高危患者，阴道近距离放疗已经取代盆腔外照射成为标准的辅助治疗。目前未显示化疗及免疫治疗有明确获益。

7高危型子宫内膜癌的术后辅助治疗

由于高危患者有较高的远处转移率和肿瘤相关死亡率，盆腔外照射仍然是标准治疗。近年来，这部分患者的术后辅助治疗决策一直是研究的热点。

高危型子宫内膜癌术后究竟是辅助放疗、化疗还是放疗联合化疗，放疗采用外照射还是阴道近距离放疗，化疗方案及疗程数，都是没有统一答案的。

PORTEC-3研究显示：放疗序贯化疗在肿瘤控制方面较盆腔外照射有明显优势，尤其是III期和浆液性子宫内膜癌患者获益更好。

GOG-试验又显示：子宫内膜癌使用放疗序贯化疗的生存情况和单纯化疗相当，但局部及盆腹腔淋巴复发率低。

放疗和化疗的联合有采用夹心疗法（化疗3疗程→放疗→化疗3疗程）和序贯疗法（如PORTEC-3试验中同期放化疗→TC×4疗程），目前孰优孰劣尚无定论。

ESMO则根据高危型子宫内膜癌的不同情况做了相应的建议：

1.I期子宫内膜样腺癌，G3，肌层浸润＞50%，无论LVSI阳/阴性

●已行淋巴结切除，且阴性：可以考虑行盆腔外放射（I级证据）/阴道近距离放疗（III级证据），是否加用化疗待研究。

●未行淋巴结切除：盆腔外照射减少局部复发，序贯化疗延长PFS和癌症相关生存期，推荐盆腔外照射+化疗（3-4个周期的卡铂+紫杉醇）。

2.II期子宫内膜样

●单纯子宫切除，清扫淋巴结，且阴性：G1-G2，LVSI阴性推荐阴道近距离放疗；G3或LVSI阳性，盆腔外放射/阴道近距离放疗。

●单纯子宫切除，未行淋巴结切除：推荐辅助盆腔外照射，可以考虑阴道近距离放疗；G3或LVSI阳性，考虑行辅助化疗。

●年NCCN指南：若行广泛全子宫切除术后切缘阴性，可选择观察或阴道近距离放疗。

3.III期子宫内膜样

●盆腔外放射推荐用于降低盆腔复发率、延长PFS、延长生存期。

●推荐使用化疗延长PFS与OS。

4.II型子宫内膜癌：浆乳/透明，癌肉瘤，未分化

●浆液性和透明细胞癌，全面分期术后：考虑化疗，鼓励加入临床试验；IA、LVSI阴性考虑阴道近距离照射代替化疗；≥IB期盆腔外照射+化疗。

●癌肉瘤和未分化型肿瘤：推荐化疗；考虑盆腔外照射，鼓励加入临床试验。

8子宫内膜癌的其他预后因素

除了组织学类型和分期，上述风险分层后还可利用其他因素，进一步预测辅助治疗的作用。这些因素包括：

1.患者年龄：美国妇科肿瘤学组GOG报道，随着年龄的增高，子宫内膜癌的5年生存率逐渐下降。回顾性研究发现，对于中低危子宫内膜癌患者，年龄是唯一的独立预后因素，年龄≥60岁预后不良。

2.腹水细胞学阳性：约11%的手术分期患者的腹水细胞学检查结果阳性，最常见于晚期患者。尽管不影响分期，但腹水细胞学单项阳性而无子宫外转移的预后意义仍有争议。

3.子宫下段受累：有研究表明，如果存在子宫下段受累，患者淋巴结转移的风险增高。然而，子宫下段受累是否为患者预后的独立危险因素，目前尚不清楚。

4.肿瘤病灶广泛：病灶大小是子宫内膜癌另一个可能的重要预后因素。对临床I期子宫内膜癌的研究显示，肿瘤直径≤2cm者，淋巴结转移率为4%；直径＞2cm者，淋巴结转移率为15%；而肿瘤累及整个宫腔者，淋巴结转移率为35%。患者5年生存率分别为98%、84%和64%。

若存在以上危险因素时，子宫内膜癌患者术后应当如何补充辅助治疗，目前仍存在较大的争议，需要主诊医师根据患者情况及自身经验进行个性化的决策和治疗。

科学审核曹冬焱

医院妇科肿瘤中心副主任