外周神经母细胞性肿瘤病理诊断共识 [复制链接]

外周神经母细胞性肿瘤(peripheralneuroblastictumors，pNT)是一类起源于原始神经脊的儿童颅外最常见的恶性肿瘤之一。

pNT临床表现各异、病理组织学分类复杂、生物学行为多样，分子遗传改变主要有NMYC基因扩增等。神经母细胞瘤病理国际委员会(INPC)于年将pNT分为神经母细胞瘤(NB)，节细胞性神经母细胞瘤(GNB)混杂型(GNBi)，节细胞性神经母细胞瘤结节型(GNBn)和节细胞性神经瘤(GN)4种类型；INPC和儿童肿瘤研究协作组(COG)根据肉眼所见、组织类型、年龄和核分裂核碎裂指数(MKI)，将pNT分为预后良好和预后不良组织学类型。

鉴于pNT组织亚型多，诊断标准复杂，组织病理分型与预后关系密切，影响预后因素多，各地病理诊断报告内容、模式不一，为规范pNT的病理诊断，医院集团病理协作组组织相关临床及病理专家进行专题讨论、结合各自的研究成果并参考国内外相关文献，就pNT的病理诊断达成共识如下。

本共识涵盖pNT术前临床诊断、病理组织学分型、辅助诊断技术、穿刺活检标本病理诊断、术中快速冷冻标本病理诊断、术后标本的病理诊断、其他情况的组织病理诊断、pNT的危险度分级和分期、pNT诊断流程等几部分内容。本文仅作部分选登，感兴趣读者可订阅中华病理学杂志第七期。

pNT术前临床诊断

临床表现：

患儿的临床表现和原发肿瘤的部位及其扩散程度有关。pNT发生的部位主要包括神经脊细胞分布的区域，包括从颈部、后纵隔、腹膜后、肾上腺到盆腔的脊柱旁；发生于腹部或盆腔者，可出现肿物，可伴腹痛、腹胀、高血压、下肢和阴囊肿胀；肿瘤位于颈部者可出现上腔静脉综合征、Horner综合征；位于脊柱旁的肿瘤可出现脊髓压迫症状；pNT常见转移部位有淋巴结、骨、骨髓、肝和皮肤。眼部转移者可出现熊猫眼。和pNT相关的其他病变包括斜视性眼阵挛－肌阵挛－共济失调综合征和神经纤维瘤病等。

实验室检查：

临床怀疑为pNT时应检查尿高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)、乳酸脱氢酶(LDH)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)，其中VMA/HVA比率1.5的肿瘤预后好。

影像学检查：

CT检查可发现腹部、盆腔和后纵隔原发肿瘤的部位、大小、与血管的关系和局部淋巴结的状态，以及肝、骨和肺转移情况(图1A，图1B)，MRI可判断血管和肝脏的侵犯状况及手术的可行性，而骨扫描和间位碘代苄胍(MIBG)扫描主要用于判断有无骨和骨髓转移。

图1CT示左腹膜后肾上腺肿物，有钙化影，A：额状面，B：横断面

图2神经母细胞瘤，未分化型，显示大核仁　HE　高倍放大

图3神经母细胞瘤，分化差型　HE　中倍放大

图4神经母细胞瘤，分化型　HE　高倍放大

图5节细胞神经母细胞瘤，结节型HE　低倍放大

图6节细胞神经母细胞瘤，混杂型　HE　低倍放大

图7节细胞神经瘤，即将成熟型　HE　低倍放大

图8节细胞神经瘤，成熟型　HE　低倍放大

图9免疫组织化学染色瘤细胞酪氨酸羟化酶胞质阳性　EnVision法　中倍放大

图10电镜显示神经内分泌颗粒

图11神经母细胞瘤，NMYC基因扩增　FISH法　×

图12节细胞神经母细胞瘤，结节型

pNT临床诊断：

具有下列特点可临床诊断pNT：(1)婴幼儿；(2)影像学检查发现腹膜后、肾上腺、后纵隔、颈部、盆腔部位有肿物；(3)实验室检查血清LDH、HMA和VMA增高。

临床标本的采集：

手术医师应在申请单上注明送检标本的种类和数量；对肿瘤切缘和重要结构如血管、肿物断端，应用缝线或其他方式特别标注，并在申请单上注明；完整或部分切除的新鲜标本，应在30min内送病理科，切开后留取新鲜组织备用，然后用3.7%的中性缓冲甲醛液固定24～48h，固定液应为标本的5～10倍，其中全切标本应在单独容器内固定。穿刺获得活检标本时应根据影像学特点，在不同部位或不同性质的区域采取，至少采集2～3条组织，长度应在1cm以上，取出后轻放并转移至容器中用3.7%的中性缓冲甲醛液固定。

INPC预后分类(表1)

术中快速冷冻标本病理诊断

对神经母细胞肿瘤来说，术中冷冻的目的主要是明确切缘状况、肿瘤性质、可能的亚型。

术中快速冷冻标本处理：

送检切缘应全部取材，活检肿瘤标本应留取适当部分进行常规石蜡诊断，其中如为完整肿物送检，则应在不同质地取材至少2块行快速冷冻病理诊断。

术中快速冷冻的病理报告：

推荐的术中冷冻快速诊断报告模式为(部位＋活检)：如存在神经母细胞样的小圆细胞肿瘤成分，可诊断为小圆细胞恶性肿瘤，NB，NOS/GNB，NOS可能；如无神经母细胞瘤样小圆细胞成分存在，则报告为NTs，无法分类。提出再送检建议或补充说明冷冻诊断的局限性。

术后标本的病理诊断

完整、大部分肿物切除/活检标本的取材：

观察记录肿物的大小、质量、有无包膜、是否完整，对手术切缘进行染料标记；观察切面颜色、质地，有无结节，结节大小、多少，有无出血、坏死及其范围(图12)；同时，拍照记录整体及切面情况。应在不同质地、色泽的区域取材，尤其要注意是否有肉眼可见的(出血性)结节(图12)。至少沿最长径取一个最大完整切面、分块制片，建议每间隔1cm取一个完整切面分块制片；同时保证切缘完整切取，分平行和垂直两种方法；所有肉眼可见的结节或出血灶均应取材，并单独编号。送检淋巴结应及时切开、固定。婴幼儿诊断GN的大体取材要求：每隔0.2cm切开，除外有结节的可能，推荐将标本全部取材，除外GNBn的可能。建议取材时留取新鲜组织2～3块快速冷冻储存在液氮或－86℃冰箱内，1～2块存入无菌培养基中，每块标本大小均为0.5cm×0.5cm×0.5cm，用于分子病理相关检查和研究。必要时，可取0.1cm×0.1cm组织2%戊二醛固定，用于电镜检查。

组织病理诊断：

神经母细胞肿瘤的病理诊断主要结合大体所见(有无结节)、组织学特点(施万基质的多少)以及相关免疫表型。病理报告的内容：(部位、标本的种类)组织学类型(GNBN者，需注明结节数目、分化最差的分类)、NB分化程度、MKI(NB成分)、INPC预后组别、大小、质量、切缘状况和有无钙化；推荐报告淋巴－血管侵犯、神经母细胞瘤国际分期系统(INSS)分期(1，2A，2B，3，4，4S)，危险度INRSS分期、COG分级、NMYC基因有无扩增及注解部分。

鉴别诊断：

(1)未分化NB：主要是与其他小圆细胞恶性肿瘤的鉴别。①横纹肌肉瘤：瘤细胞更多形，胞质较多，肌浆蛋白肌源性标记阳性。②原始神经外胚层肿瘤(PNET)/尤文肉瘤：年龄较大，细胞染色质细腻、粉尘状，胞质糖原丰富，CD99膜阳性、TH阴性。③淋巴瘤：表达白细胞共同抗原，而NSE、突触素和嗜铬粒素A不表达。④肾母细胞瘤：可见原始肾胚芽，WT1阳性。(2)GNBn和GNBi的鉴别：二者鉴别的要点为前者存在肉眼所见的瘤结节或镜下所见的瘤结节。(3)即将成熟型GN与GNBi鉴别：前者仅在施万基质中见到散在节细胞，而后者可见界限清楚的神经母细胞巢存在。(4)成熟型GN与神经纤维瘤鉴别：后者未见节细胞，但要和陷入的或被包裹的节细胞区别，可参考正常节细胞的分布特点及其与周围神经节组织的关系。

pNT的危险度分级和分期包括：(1)COG根据以上相关因素将NB分为低危、中危和高危3个组。(2)INSS术后临床分期系统，具体标准为1期：局灶性肿瘤完全切除，伴或不伴镜下肿瘤残存；同侧淋巴结镜下无转移灶(肿物内或黏附的淋巴结可阳性)；2A期：局灶性肿瘤次全切除，同侧肿物外淋巴结无转移；2B期：局灶性肿瘤次全切除或者是全切除；同侧淋巴结转移，而对侧增大的淋巴结无转移；3期：未切除单侧肿瘤跨中线侵袭，伴随或未伴随局部淋巴结转移；或者是单侧肿瘤伴有对侧淋巴结转移；或者是跨中线生长的未切除肿瘤或伴淋巴结转移；4期：肿瘤播散到远处淋巴结、骨、骨髓、肝脏、皮肤，和/或其他器官(除4S期所定义的器官之外)；4S期：肿瘤局限于原发器官；肿瘤扩散局限于肝脏，皮肤，和/或骨髓(肿瘤细胞少于10%的骨髓有核细胞，限于小于1岁患儿)。(3)年神经母细胞瘤高危因素国际分组(INRG)提出一种新的治疗前危险度分层或分期系统]及其分类共识(INRGconsensuspretreatmentclassification)。神经母细胞瘤高危因素国际分组分期系统为：L1期：病灶局限且无影像学确定的危险因素；L2期：病灶局限但具有影像学确定的危险因素；M期：病灶发生转移；MS期：病灶发生特异性转移(同上述的4S期，表2)。

pNT诊断流程

pNT诊断流程见图13。

图13外周神经母细胞性肿瘤诊断流程图

本文来源：选自《中华病理学杂志》,,46(07):-.

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