文章来源于国家中心共建单位石河子大医院，作者血液科农卫霞吴广胜；病理科刘春霞
1.病历资料基本情况：女性患者，29岁，既往体健，年5月18日以“视力下降一月余，加重4天”为主诉入院。近一年体重下降20Kg。入院情况：右侧瞳孔散大,直径约5.0mm,对光反射消失,左侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射灵敏，粗侧右眼仅有光感。皮肤粘膜苍白，无浅表淋巴结肿大。血常规：WBC7.3*10^9/L，HGB81g/l，PLT*10^9/L；头颅CT:鞍区占位,考虑脊索瘤,累及双侧海绵窦区,及右侧神经孔区。计算机断层扫描结果（A）术前CT显示鞍区软组织密度不规则肿块，与周围组织边界不清
诊断：鞍区占位
治疗经过：外科手术：年6月23日于我院神经外科行“经颅内镜经鼻蝶垂体肿瘤切除术+立体定向颅内肿物清除术”。术后病理回示：（-06-29）（鞍区）组织病理学特征（图1）结合免疫组化（图2），符合非霍奇金T细胞淋巴瘤，倾向外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型。骨髓细胞形态学（图3）检查显示原始细胞占6%，骨髓增殖性疾病可能性小，没有肿瘤细胞的迹象。随后，建议进一步进行细胞遗传学检查，但患者多次骨髓干抽，无法进一步检查。
图1组织病理学特征：（A）肿瘤细胞和胞浆较少的圆形恶性淋巴细胞的弥漫性浸润（HE；×）。（B）肿瘤细胞间可见少量成熟或幼稚的嗜酸性粒细胞和丰富的间质血管（HE；×）。（C）高氮碳比，小核仁，大量有丝分裂图（HE；×）。（E）肿瘤由细胞核呈圆形或椭圆形的囊状细胞组成，染色质分散（HE；×）。（D和F）肿瘤由细胞核呈圆形、卵圆形、染色质分散、核仁明显的囊胚组成。存在不同数量的淋巴细胞（HE；×）。
图2免疫组化结果（原始大小×）。（A）阳性细胞为CD4阳性。（B）CD3弥散阳性。（C）Ki-67增殖指数为60%。肿瘤细胞（D）CD68、（E）CD、（F）CD99和（G）CD34阳性，（H）MPO和（I）TdT阴性。
图3骨髓细胞形态。（A）细胞呈中等、圆形或椭圆形，细胞核呈圆形或椭圆形，染色质呈颗粒状。
诊断：非霍奇金T细胞淋巴瘤
治疗经过：转入我科，抗恶性淋巴瘤治疗：年7月2日给予CHOP方案化疗。具体剂量：患者身高cm，体重62Kg，体表面积1.m2，环磷酰胺1mg静点d1；多柔比星70mg静推d1；长春地辛5mg，静推d1；强的松片mg口服d1-5。给与8个疗程化疗，末次化疗时间为年11月。患者右眼失明、难治性贫血（最低血红蛋白水平为43g/L）和胸骨压痛没有明显改善。
年2月初患者出现头痛、颅内压增高、左眼视物模糊。复查骨穿，骨髓细胞形态学报告：未成熟/原始细胞占81.5%，粒细胞、红细胞和巨核细胞的增殖受到抑制（图4A）。CT显示四肢、肋骨、胸骨（图4B和C）、脊柱和骨盆有弥漫性异常骨密度。骨髓活检报告：中等大小的髓样原始细胞群与纤维化和散在的嗜酸性粒细胞。然而，核型分析检查无分裂像。
图4（A）肿瘤细胞呈圆形，部分细胞稍不规则，染色质疏松，核仁明显，胞浆较少。（B和C）胸部CT显示胸椎密度异常，胸骨不连续。
回顾先前的诊断，免疫组化染色显示CD68（图2D）、CD（图2E）、CD99（图2F）、CD1a和CD34（图2G）呈阳性，而MPO（图2H）和TdT（图2I）呈阴性。在病人的病理医院会诊后，最终确诊为“髓系肉瘤”。故，给与大剂量阿糖胞苷化疗：阿糖胞苷1.5g维持2hq12h静点共6-8次，临床获得完全缓解，巩固化疗4个周期。患者头痛症状消失，左眼视力恢复，病情稳定，目前继续随访中。骨髓细胞学检查显示有核细胞增殖减少，偶尔出现原始细胞（图5A）。微量残留病（MRD）检测（通过流式细胞仪）未发现异常原始（髓样/NK前体）细胞（图6A）。胸片显示胸骨和胸椎正常。肋骨、锁骨和肩胛骨仍有弥漫性骨密度不均匀。3个月后，最新骨髓细胞学偶尔可见原始细胞（图5B），MRD中未见明显髓样原始细胞（低于检测下限10-4）（图6B）。
图5（A和B）偶尔可见的原始细胞
图6微量残留病检测（流式细胞仪）。（A）CD7、CD45、CD38、CD13、CD33、CD19、CD56、CD34、CD、HLA-DR、CD5、CD45RA、CD45RO、CD7、CD2（残留病灶）15种单克隆抗体：无明显表型异常骨髓系原始细胞（低于检测下限：）。（B）CD7、CD45、CD38、CD13、CD33、CD19、CD56、CD34、CD、HLA-DR、CD45RA、CD45RO、CD2（残存病灶）13株单克隆抗体：未检测到异常原始（髓细胞/NK前体）细胞。
1.治疗体会
伯恩斯于年首次描述了髓系肉瘤，通常称为绿色瘤和粒细胞肉瘤。年，多克确定了髓系肉瘤与白血病的联系。髓系肉瘤可能发生在急性髓系白血病、慢性髓系白血病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征、原发性血小板增多症之前、同时或继发。年修订的WHO分类继续将MS归类为AML亚型的独特临床表现，并指出MS可以独立于外周血和骨髓发生。髓系肉瘤髓外浸润常见的累及部位包括骨骼、眼睑、淋巴结和皮肤等。累及中枢神经系统者仅占0.4%，而颅内髓系肉瘤的病例较少。文献检索仅显示0年1月至年6月的8份类似报告（孤立性颅内髓系肉瘤）（表1）
髓系肉瘤通常通过综合分析临床和影像学特征、组织活检、免疫组织化学和分子分析来诊断。髓系肉瘤结节或肿块，以影像学评估为特征，比脑实质密度大，或在CT扫描上相当于肌肉。增强扫描显示中度到重度强化。鉴于对这种疾病缺乏了解和重视，临床和病理诊断具有挑战性。由于过氧化物酶的氧化作用，肿瘤的新切表面通常呈现绿色，而大约30%的表面不呈现这种颜色。当肿瘤呈现灰红色或灰*色时，病理学家往往忽略了髓系肉瘤的可能性。从形态学上看，髓系肉瘤病变可转化为粒细胞、单核细胞或淋巴细胞。肿瘤细胞分布广泛，形状均匀，中小型，因此在成人中常与T细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤或低分化癌相混淆，尤其在苏木精染色下。MS常被误诊为NHL（表2）。另一个支持MS诊断的特征是肿瘤细胞中存在嗜酸性粒细胞。然而，嗜酸性粒细胞并不是特异性的，而且常常被忽视。不幸的是，我们在最初的诊断中忽略了这个特性。
在某种程度上，免疫组化染色允许诊断。免疫组化标记物是复杂的，不正确的分析可能导致误诊。本患者，最初的免疫组化染色显示T细胞抗体（CD3、CD4、CD8和CD43）为阳性，而B细胞抗体（CD20和CD79a）为阴性。CD43不仅是一种T细胞标记物，而且在几乎所有的髓系肉瘤中都有表达，这点容易被忽略。此外，少数MS可表达T细胞抗原。两项研究表明，MS可表达CD4（1.1%）和CD3（20.7%），常见的阳性细胞表面抗原包括MPO、溶菌酶、CD68、CD、CD99、CD34和TdT。在我们的补充免疫组化中，CD、CD34、CD99、CD1a和CD68均为阳性，进一步证实了MS诊断的建立。CD和MPO阳性常提示肿瘤细胞有髓样分化。MPO是骨髓细胞的特异性标记物，具有较高的敏感性和特异性，近年来被认为是MS的标志物。KeisukeKawamoto分析了例MS，报告MPO阳性表达率为63.2%，22例显示并非所有MS都表达MPO。MPO阴性时，石蜡切片CD41和CD61的表达有助于诊断。因此，当临床特征不充分时，组织活检和免疫组织化学对MS的准确诊断尤为重要。
MS的完整诊断应包括疾病的危险分层和靶向性治疗评估。所以对MS进行分子生物学分析是必要的，可显著改善患者预后。染色体易位t（8；21）（q22；q22）是最常见的细胞遗传学突变，在分子水平上产生AML1-ETO融合基因。侵犯中枢的MS尚无标准的治疗方案。化疗联合放射治疗及手术治疗，并在CR后行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前有效可行的治疗方案。由于缺乏大规模的髓系肉瘤随机对照试验，髓系肉瘤的治疗策略仍然是争议。目前，当孤立性MS确诊后，应启动全身化疗，推荐AML样的全身化疗方案。一些研究发现含阿糖胞苷的化疗方案是MS全身化疗的重要组成部分。其他治疗方法包括局部放疗、异基因骨髓移植、分子靶向治疗和免疫治疗。最新的单机构经验指出，在首次诱导缓解后，异基因造血干细胞移植（HSCT）是实现长期缓解的有效方式。高度靶向治疗产生了良好的结果，为MS患者提供了机会；例如：人源化抗CD33单克隆抗体用于CD33阳性AML相关MS患者的靶向治疗，酪氨酸激酶抑制剂靶向治疗与BCR-ABL1、FLT3-ITD和FIP1L1-PDGFRA突变相关的MS患者。Kanate等人发现口服毫克单剂维奈托克对难治性髓系肉瘤有显著疗效。新分子CPI-（6,8-双苄基硫辛酸）与阿糖胞苷和盐酸米托蒽醌联合作用已进入中试II期试验。这项研究预计将于年2月完成，是治疗难治性/复发性AML或MS的一种有希望的方法。
病史不典型的原发颅内髓系肉瘤患者的诊断具有挑战性。根据我们的案例和文献回顾，局部手术减压联合大剂量阿糖胞苷可有效控制肿瘤肿块，包括进行性神经系统浸润。孤立性MS或伴有AML的MS患者的长期生存率和病情缓解的改善仍依赖于全身化疗和HSCT。此外，亚靶向治疗在新兴的个体化治疗中具有潜在的应用前景。
主要参考文献1.BinderC,TiemannM,HaaseD,HumpeA,KnebaM.Isolatedmeningealchloroma(granulocyticsar
