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本文作者：医院放射科
本文审核：杨卫生医院消化内科副主任医师
临床工作中，我们经常遇到胃占位病变，我们比较重视胃癌等恶性病变，诊断相对容易。但对良性病变的诊断和鉴别诊断知识相对缺乏。下面给大家介绍一下胃常见良性占位病变的影像学特点和鉴别诊断。
病例分享
患者女，75岁，饮酒后出现上腹刺痛伴腹胀，无放射痛，无恶心、呕吐、腹泻等不适，服用奥美拉唑后无缓解。外院胃镜示胃小弯有直径2.5cm圆形隆起，考虑胃间质瘤可能性大。子宫肌瘤病史。
全身PET/CT示：胃窦小弯侧内凸结节，代谢稍增高，考虑良性或低度恶性病变可能性大。
图1：平扫
图2：动脉期
图3：门脉期
图4：延迟期
上图可看到胃窦小弯侧软组织密度结节，大小约18mm×17mm，平扫CT值约37HU，增强扫描动脉期可以明显强化，CT值约HU，门脉期持续呈高强化，延迟期强化减低。余黏膜面未见异常强化，浆膜面光整。胃周未见明显肿大淋巴结。
患者影像学特点
胃窦小弯侧结节状实性占位；
动脉期明显强化，门脉期持续强化，延迟期强化减低，门脉期达到强化峰值；
动脉期病变斑片状强化，门脉期强化范围逐渐增宽；
黏膜面未见异常强化，浆膜面光整。
鉴别诊断
根据上述影像表现及影像学特点，按照常规疾病的诊断思路，从定位、定性两方面考虑。定位上比较明确，考虑胃组织来源；定性上考虑良性或低度恶性病变。
根据疾病由常见到罕见可以考虑下面几种疾病：胃间质瘤、胃平滑肌瘤、胃血管球瘤、胃神经鞘瘤、胃淋巴瘤。
■鉴别诊断1——胃间质瘤
胃间质瘤根据病变发生部位与胃壁的关系可分为黏膜下型、肌间型、浆膜下型及胃外型，黏膜下型胃间质瘤好发于胃体及胃底，多表现为黏膜下软组织肿块，向胃腔内生长，表面有小的脐样切迹或形成较大的液平，增强后动脉期轻度较均匀强化，门静脉期持续性较均匀强化。
胃间质瘤主要影像学特点
发病位置：以胃体部大弯侧最多，其次胃窦部；向腔内、腔外或同时向腔内外突出生长，以腔外生长多见；
恶性者：直径多5cm，形态欠规则，可呈分叶状，密度不均匀，可有坏死、囊变、陈旧性出血所致低密度灶；
增强呈中等或明显强化，囊实性者周边实性成分强化明显，肿瘤表面可见强化明显、完整的黏膜面，可见索条状细小血管；
强化峰值很少达到HU以上。
图5：患者男，62岁，胃体部间质瘤，病灶内坏死与胃腔相通，可见气液平面，增强扫描病灶周围明显强化，坏死区不强化。
■鉴别诊断2——胃平滑肌瘤
胃平滑肌瘤是一种最为常见的胃部间质性良性肿瘤，起源于胃壁肌层或胃壁血管任何部位的平滑肌瘤。常为单发，偶见多发，90%为单发，约占胃良性肿瘤的40%。一般呈球形或卵形，质硬，无真正包膜，表面光滑，可呈分叶状，多数无蒂。
小的肿瘤局限于胃壁内，大者可突入胃腔，或突出于浆膜下，或向内、外突起而呈哑铃状，有时突出浆膜面而一端游离于腹腔中。肿瘤大小不一，一般在0.5～1.0cm，但也有达2cm以上者。根据起始部位和发展方向，分为腔内型、腔外型、壁间型和腔内外型（哑铃型）四种。
由于覆盖在肿瘤顶部表面黏膜血供不足，而致溃疡形成，可引起上消化道出血，其出血可能以大出血为首发临床表现，也可能为少量间歇大便潜血。当瘤体增大或出现并发症时，也可出现上腹痛、腹胀、腹部肿块，甚至梗阻。
胃平滑肌瘤主要影像学特点
多见于胃体部；多为单发，圆形、类圆形；
起源于肌壁间，增大后向腔内或腔外或同时双向突出形成软组织肿块，腔内型多见；
体积一般不大，5cm，密度常呈等密度；增强缓慢均匀强化。
图6：患者女，47岁，贲门平滑肌瘤，上两图分别是平扫和门脉期，平扫示贲门处2.4cm×2.1cm均匀软组织影，CT值约43HU，形态规则，腔内生长；门脉期示病灶呈轻度均匀强化，CT值为62HU。下两图为56岁男性患者的动脉期、门脉期图像，瘤体长径与胃壁平行，病灶呈均匀强化。
■鉴别诊断3——胃血管球瘤
胃血管球瘤发病率约为胃肠道肿瘤的1％，发病年龄18～90岁，中位年龄54岁。最常见的症状是上消化道出血和上腹部疼痛，少数可有胃区不适，也有常规体检中偶然发现。
胃血管球瘤多位于黏膜下层，平扫为边缘光滑，均匀一致低密度改变，增强扫描病灶在动脉期及延迟期均呈现均匀的明显强化。一些较大病灶，可以有类似肝血管瘤增强表现。病灶中有时可以伴有斑点状钙化，如果病灶中央缺血坏死或溃疡，可出现低密度不强化区。CT可以对血管球瘤做出定性诊断。
胃血管球瘤主要影像学特点
多位于胃窦肌层，直径一般小于4cm；
边缘光滑的孤立性结节样肿块，边缘光滑跨壁生长低密度肿块，密度均匀；
病灶迅速明显强化，且强化均匀。
图7：胃血管球瘤，病灶位于胃窦部后壁。分别是平扫、动脉期、门脉期、冠状位显示病灶。平扫呈等密度软组织密度肿块影，增强动脉期明显均匀强化。门脉期强化均匀，与腹主动脉强化程度类似。冠状位重建示病灶位于胃窦部向腔内生长。
■鉴别诊断4——胃神经鞘瘤
胃神经鞘瘤起源于胃壁肌间Auerbach’s神经丛神经鞘Schwann细胞，生长缓慢。胃肠道神经鞘瘤少见，绝大多数为良性。好发于40～60岁女性，临床表现缺乏特异性，一般无明显的临床症状，随着病灶的增大，患者会出现腹痛及消化道不适等症状，病程常较长，部分患者在体检时偶然发现。
胃神经鞘瘤主要影像学特点
胃体、底部多见，以腔外生长为主（腔内外混合性生长少见，单纯腔内生长者罕见），呈圆形、椭圆形或分叶状，边界清楚；
肿瘤实变多见，软组织肿块、密度较低，CT平扫密度低于肌肉密度，动脉期强化不明显，延迟期强化（有渐进性强化的表现），但强化峰值弱于血管球瘤；
出血、囊变、坏死、钙化较少见，多为良性，恶性少见；
胃神经鞘瘤属于神经源性肿瘤，除此神经鞘瘤外，还有神经纤维瘤、神经节瘤、副神经节瘤等，单纯从影像学上较难鉴别诊断，胃神经鞘瘤是最常见的胃神经来源肿瘤。
图8：①平扫胃窦部结节状肿块影（箭），边缘较光整，边界较清楚，局部突向腔外，密度均匀，呈等或稍低密度影；②增强扫描动脉期肿块（箭）强化不明显，周围胃黏膜可见强化，局部似不连续。
图9：增强扫描延迟期肿块（箭）进一步均匀轻度强化
■鉴别诊断5——胃淋巴瘤
胃淋巴瘤按照淋巴瘤的发生部位，可将其分为淋巴结内和淋巴结外淋巴瘤，临床上胃淋巴瘤分为原发性和继发性两种。胃淋巴瘤主要沿固有层和粘膜下层浸润性生长，黏膜面常不被破坏。是起自黏膜层，向黏膜下层及肌层浸润性生长，在后期亦可向深层累及至胃壁全层，并常伴胃周淋巴结转移，因反应性增生可以有明显的区域性淋巴结肿大。胃淋巴瘤可分为：浸润型、溃疡型、息肉型（腔内生长肿块）、结节型（黏膜下结节或肿块）。
胃淋巴瘤主要影像学特点
多见于胃窦、胃体部；
胃壁不规则增厚、呈肿块样，增强扫描呈一致性中等程度强化，坏死囊变少见（较大者可出现），黏膜破坏少见；
其他部位可见肿大淋巴结；胃蠕动、收缩仍存在。
图10：患者男，62岁，手术病理为弥漫性大B细胞淋巴瘤，生发中心样B细胞（GCB）型。胃窦部小弯侧胃壁弥漫性明显增厚，较厚处约2.5cm，平扫呈均匀等密度。增强扫描动脉期增厚的胃壁呈轻中度均匀。
图11：门脉期病灶仍为轻中度强化，强化程度较动脉期明显；周围可见散在肿大的淋巴结影（箭头），较大者直径约2cm；胃周脂肪间隙清晰，邻近器官未见明确浸润。
病例分析
上述病例患者在全麻下行“腹腔镜下胃镜辅助胃窦小弯肿物切除术”，最终病理证实为胃血管球瘤。下面简单介绍一下胃血管球瘤的相关知识。
▎胃血管球瘤
胃血管球瘤被认为起源于动静脉吻合管壁上变异的平滑肌细胞，是由血管球细胞构成的具有器官样结构的一种良性肿瘤，很少发生恶变，属于血管外皮细胞，免疫组化及电镜研究认为血管球细胞是平滑肌细胞起源。主要发生在四肢软组织，以甲下、指（趾）腹多见，原发生于胃的血管球瘤少见。
胃血管球瘤少见，约占胃肠道肿瘤的1%。血管球瘤可以发生在消化道任意一个部位，甚至包括盲肠，消化道中最常见发病部位胃窦部。多见于中老年女性，平均年龄50岁。发病原因不明，临床表现无特异性，部分因上消化道不适就诊。最常见的临床主诉包括上腹部不适、疼痛，可同时伴有恶心、呕吐甚至上消化道出血症状，肿瘤如果较大出现黏膜溃疡出血导致慢性贫血，从而产生一系列相关临床症状。
▎胃血管球瘤组织病理学
根据球细胞、血管平滑肌细胞和黏液背景的构成可分为5种亚型：
1、经典型血管球瘤（实体型）最多见，约占3/4，主要以大片球细胞围绕毛细血管生长，呈巢片状排列；
2、血管瘤型：血管成分为较大的静脉。似海绵状血管瘤，瘤细胞成丛状聚集于血管壁；
3、血管肌瘤型；
4、黏液样型；
5、嗜酸细胞型。
胃血管球瘤影像表现
位置：胃窦部；
大小、形态和质地：均较小，直径多小于3cm，类圆形或椭圆形，边界清晰，实性结构的软组织块，且均为实性结构，未见囊性改变；
肿块位于胃黏膜下，实质密度较均匀，平扫约30-40HU，未见坏死及囊变，病灶表面可见溃疡，病灶内可见小点状钙化；
增强扫描表现：动脉期、门静脉期和延迟期均呈明显强化，动脉期肿块周边可见有结节样强化或均匀强化，门静脉期和延迟期仍有明显强化，强化程度类似于门静脉、下腔静脉，甚至与降主动脉类似；
经典型胃血管球瘤与肝脏海绵状血管瘤强化方式类似，动脉期局部或周边出现絮片状强化，门脉期进一步均匀强化，强化峰值通常出现在门脉期，CT值与同层腹主动脉相近，延迟期持续强化；
血管瘤型胃血管球瘤强化峰值可出现在动脉期，门脉期及延迟期持续均匀强化。
▎胃血管球瘤的治疗和预后
1、血管球瘤生长缓慢，良性血管球瘤，手术完整切除肿瘤是最有效的治疗方法；
2、恶性血管球瘤的治疗除了手术完整切除以外，术后再辅以小剂量放射治疗或化学治疗，可以控制病情，改善症状，预防复和转移；
3、恶性诊断不明确者，行局部切除加密切随访。
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