一、患者讯息及影象
患者：男性，82岁。
主诉:发觉左边扁桃体肿大4月。
现病史：4月前无显然诱因发觉扁桃体肿大，伴左颌下淋逢迎肿大，无咽痛、咽堵及发烧等病症，外院B超示左边腮腺表面高发淋逢迎，予输液抗炎调节（详细不详），成效可。1月前因唾液中偶有血性渗出物，救治于我院门诊。以扁桃体肿及颈部逢迎肿大收住院。病发以来，饮食寝息可。
既往史：既往体健，抵赖冠芥蒂、高血压等病史。
实践室搜检：专长搜检：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面看来溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左边有颌下淋逢迎肿大，无压痛，质硬，与范围构造有粘连，巨细约3cm。
超声：无。
CT/MRI扫描：CT搜检作战为GE64排螺旋CT，患者选择仰卧位，扫描范畴自鼻咽部至颈部锁骨上区，患者安谧呆滞呼吸，不能吞咽或发言，以增加疏通伪影，层厚为5mm、层阻隔3mm，电压kV，管电流mA，矩阵×；扫描竣事后行1mm薄层后处置再建，显示病灶部分夸大的高分辩率图象。加强扫描范畴同平扫，哄骗造影剂为mgI/ml,60-80ml多期动态扫描，1.5-2ml/kg体重，流速3-4ml/秒，静脉打针，扫描延不时候动脉期30s，静脉期60s。
二、病例问答挑战
谜底分隔线
题目一解读
谜底：D
题目2：依照以上临床质料与影象展现特性，该病例最大概的诊断为以下哪一项（单选）
A扁桃体癌伴迁徙
B扁桃体炎
C扁桃体淋巴瘤
D鼻咽癌
谜底分隔线
题目二解读
谜底：C
病理所见：镜下看来肿瘤细胞较大，胞质较丰厚，细胞核大，呈不准则形或圆形，核膜厚，核仁明晰，居中或挨近核膜，染色质粗，看来核分割，肿瘤细胞呈布满散布。左边扁桃体活检提醒思考布满性大B细胞淋巴瘤。
三、诊断解析思绪
1本病例影象学展现提醒的诊断线索
患者左边扁桃体显示肿大，附近咽旁空隙显示受压，左边颈部淋逢迎显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，畛域显然。增加后扁桃体显示有加强效应改动，密度平均，淋逢迎亦看来加强效应改动。扁桃体淋巴瘤临床并不稀有，要紧与扁桃体癌相辩别，该患者为单侧扁桃体肿大，且加强后病灶密度平均，未见坏死及范围进犯的现象，这些都提醒淋巴瘤的大概性较大。扁桃体癌寻常样式不准则，外侵显然，病灶常有显然不平均加强。
2本病例的读片思绪
（１）发觉病变与认证：
本病例CT扫描发觉扁桃体病变较为轻易，CT增加扫描至极需要，一是易于显示扁桃体病灶与范围构造的相干，二是有助于断定病灶的血液提供情景。本病例根基现象为边沿显然、密度平均加强占位性病灶。
（２）定位诊断：
定位诊断的寓意，一是肯定病灶位于甚么部位，二是明白病灶大概根源于甚么构造构造。关于本病例来讲，病灶位于左边扁桃体，大概根源于扁桃体自身。不过附近咽旁空隙显示受压，左边颈部淋逢迎显示增大，也大概根源于遥远淋逢迎。是以本病例的定位诊断存在肯定的繁杂性。
（３）定性诊断：
本病例特性为临床上86岁的大哥男性。4月前无显然诱因发觉扁桃体肿大，伴左颌下淋逢迎肿大，无咽痛、咽堵及发烧等病症。专长搜检展现：左扁桃体Ⅱ度肿大，表面看来溃疡，伴白膜样物，右扁桃体Ⅱ度肿大。左边有颌下淋逢迎肿大，无压痛，质硬，与范围构造有粘连，巨细约3cm。从患者年齿和临床展现来讲易思考为恶性病变。
四、诊断与辩别诊断
1诊断重心
扁桃体淋巴瘤样式多准则呈类圆形，畛域常明晰，少见深部进犯，但可同时伴随头颈部别的部位或头颈部除外淋逢迎或结外病变。扁桃体淋巴瘤多呈平均等密度软构造肿块，无囊变或坏死，轻中度加强。本例患者左边扁桃体显示肿大，附近咽旁空隙显示受压，左边颈部淋逢迎显示增大，最大位于第Ⅱ、Ⅲ区，畛域显然。加强后扁桃体显示有加强效应改动，密度平均，淋逢迎亦看来加强效应改动。扁桃体淋巴瘤临床并不稀有，要紧与扁桃体癌相辩别，该患者为单侧扁桃体肿大，且加强后病灶密度平均，未见坏死及范围进犯的现象，这些都提醒淋巴瘤的大概性较大。
2辩别诊断
NHL常进犯口咽部，而产生在扁桃体的NHL在颈部结外NHL中约占折半，可觉得B、T细胞根源，以B细胞根源为主。扁桃体癌绝大大都为鳞癌，别的有稀有的腺样囊性癌、未分割癌。扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌都可两侧病发，由于扁桃体癌多呈浸湿性成长，易伴发习染和坏死，以是样式多不准则，畛域常不明晰，常有深部进犯，进犯范畴广，且易于进犯咽旁空隙，上前可进犯腭舌沟，并进一步进犯舌根、口底，上前上累及软腭、悬雍垂，进取延及鼻咽，向外进犯翼内肌，向下进犯会厌、喉等，常有2个或2个以上口咽亚剖解区受累。当病灶较大时，扁桃体淋巴瘤和扁桃体癌都可累及腭舌沟，并将腭舌沟上前推移。扁桃体癌血供丰厚，增加后呈显然加强且内部密度不平均，偶尔看来中间不准则低密度区，这与肿瘤坏死、间质积液或水肿相关。经统计学解析，扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的病变密度在增加先后不同有统计学意义。
扁桃体癌（白箭头）伴淋逢迎坏死（白箭）
右边扁桃体鳞癌。上前致右边腭舌沟变浅并前移，并上前进犯舌根及口底。
病例供稿病院喷射科赵博
老手点评
扁桃体淋巴瘤属于结造型淋巴瘤，初期未见表浅淋逢迎迁徙。病发年齿以中青年为主，要紧召集在15-35岁之间，童子病发概率也相对较高。原发性扁桃体淋巴瘤的临床特色为举行性单侧扁桃体肿大、咽部异物感、咽部痛楚、发烧、呼吸吞咽坚苦等。扁桃体淋巴瘤要紧与扁桃体癌相辩别诊断。扁桃体癌为扁桃体稀有肿瘤，常见于40岁以上男性。临床展现常由浅表溃疡，也可有浸湿，常有颈部淋逢迎迁徙。该病例为86岁男性患者，从时兴病学特色上并非扁桃体淋巴瘤好发年齿，反而轻易与扁桃体癌混淆。而且临床病症中也提到说明溃疡。是以很轻易诊断为扁桃体癌。但CT图象中，发觉左颈上区肿大淋逢迎，直径超出2cm，但未发觉液化坏死，与鳞癌迁徙淋逢迎不相契合。对该病例能够进一步举行磁共振增加及机能成像，如机能成像中，DWI序列搜检后测得ADC值极低，以至低于0.5×10-3mm2/s，那思考淋巴瘤的大概性较大。
点评老手：上海交通大学医病院喷射科朱凌讲解
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