胰腺肿瘤影像学进展 [复制链接]

胰腺肿瘤，尤其是最常见的导管腺癌(PDAC)，恶性程度极高，即便行根治性外科手术，5年生存率不到9%，尽管手术是迄今为止唯一可能根治的治疗手段，但确诊为胰腺癌的病人适合手术者不足20%，因此，围手术期影像学评估显得尤其重要。

影像学检查的根本目的在于早期识别肿瘤，诊断鉴别，以及可切除性评估。尽管近年来影像学的研究广泛而深入，但均是以敏感性和特异性为切入点。

在胰腺癌诊断工具中，腹部超声常常作为首选检查手段，但其准确性只有50-70%，CT检查经历了普通CT，螺旋CT及多排CT的衍变，其敏感性可达89-97%，并且是当前使用最广泛的识别和分期检查手段，但仍然存在等密度肿瘤敏感性不高，炎症合并肿瘤的分期过度，沟突部肿瘤漏诊等问题，T1加权自旋回波及脂肪抑制动态梯度回波钆增强磁共振可将敏感性进一步提高，但在特异性上并无更多优势。内镜超声(EUS)较CT和MRI在小肿瘤的发现，胰腺周围淋巴结的识别上有长足进步，甚至可以穿刺活检提高诊断准确率，受限于技术医院推广。PET-CT作为其它影像检查的补充有人认为其敏感性和特异性较高，分别是71-%和64-94%，但仍然存在与炎症鉴别困难，难于发现细小病灶等问题而不能列为胰腺癌诊断常规。

胰腺癌诊断工具总体评价

超声

常常作为腹痛和*疸的一线筛查工具，由于其无创和经济在临床广泛应用，对胰腺实质内低回声病灶要高度怀疑胰腺肿瘤，但胰腺内分泌瘤，慢性胰腺炎也表现为低回声病灶，所以其特异性较低，造影剂增强后，内分泌肿瘤表现为高血供，胰腺癌表现为低血供，而胰腺炎常表现为等血供。如果采用增强谐波编码技术可将敏感性和特异性进一步提高到90-95%。但是，超声检查存在太多的变数，操作者水平，肠道气体多寡，受检者肥胖程度都将影响结果。

CT

由于胰腺癌多纤维基质乏血供特性，常常表现为动脉期低于周围胰腺实质密度，延迟期缓慢强化。因此有人提出胰腺癌扫描采用3ml/秒注射速度在40-70秒胰腺实质期扫描能够最大程度的增加与胰腺实质的对比，至少比肝实质期(70-秒)要强。当然，也有大约11%的胰腺癌表现为等血供等密度，但可以从占位效应，远端胰腺萎缩和胆胰管中断等间接征象推断。

对于肿瘤周围血管侵犯和急慢性胰腺炎血管周围脂肪间歇渗出的鉴别CT存在瑕疵，尽管螺旋CT提高了这一鉴别能力，但在肝转移和胰腺周围淋巴转移识别上尚无有效办法。而多排CT(MDCT)使用超薄扫描技术大大提高了空间分辨率，结合多期增强，三维重建技术，曲面重建，容积再现和最大密度投射可对胰腺周围解剖结构提供更优良的全面评估能力。

ERCP

对于未引起胆胰管闭塞的小肿瘤或钩突部肿瘤，ERCP可提供细胞学或组织学诊断依据，同时可以治疗梗阻性*疸，随着MRCP技术的进步，指南已明确指出:对很明显的胰腺癌不再推荐ERCP作为检查手段，但可以用于胰腺炎和肿瘤鉴别，以及高度怀疑，但超声和CT均阴性病例的检查。

MRI

与CT相比，除较好的软组织分辨能力外，最大的优势在于MRCP，肿瘤表现为T1加权相低信号，T2加权相高信号，增强扫描动脉期轻度强化，延迟期逐渐强化，采用T1加权自旋回波＋脂肪抑制钆增强梯度回波序列对发现细小肿瘤上比CT有明显优势。

孟福地吡三钠(mangafodipirtrisodium)原本作为肝特异性显影剂，最近有研究显示用于胰腺肿瘤后它仅显示正常胰腺实质，而肿瘤不显影，将它作为负性显影剂对肿瘤识别敏感性高于上述方法。

多个研究证实肿瘤和胰腺炎鉴别上，不论强化程度，还是强化时间磁共振均无可靠的鉴别能力，在局部肿块扩张范围，血管侵犯上磁共振等价甚至优于CT，但在十二指肠侵犯和门静脉侵犯上不如CT。

EUS

内镜超声胰腺癌表现为不均质低回声结节，边界不清，在识别小肿瘤和周围血管侵犯上优于CT，MRI和PET-CT，对胰腺周围淋巴结识别上也很高效，但对于腹膜和肝转移不如前前面几种影像检查，超声内镜结合细针穿刺可提高诊断阳性率，但和所有穿刺一样，假阴性率较高。

PET-CT

由于肿瘤细胞糖转运蛋白，己糖激酶和磷酸果糖激酶活性增加，葡糖糖的摄取增加，用18氟标记的葡糖糖可量化葡糖糖摄取，因此有利于肿瘤诊断，而急慢性炎症也会导致糖聚集，导致和肿瘤有一定重叠。当血糖增高时，会与氟标记葡糖糖形成竞争，因此会有假阴性风险。

Nakata报道认为高摄取胰腺癌病人较低摄取预后差，因此可以SUV值可评估肿瘤恶性程度，而Maisey等认为化疗后1月复查如果无FDP摄取总体预后明显增高，因此也可以作为疗效评估指针。

随着多层螺旋CT(层≠排)的出现，CT有更高的空间处理能力和更快的扫描速度，有的机型甚至可以精确到1mm视准，从而有效降低了部分容积效应和更好的血管强化。由于胆管和血管的空间解剖布局，平面CT有时并不能得到最佳显示，而多层CT允许更强大的后处理能力，包括容积再现和最大密度投射，曲面重建，以及去卷褶技术可以更好显示扭曲血管壁的受侵犯程度和侧枝循环情况。但同时也应当警惕数据后处理过程中的伪影风险。必要时，为更好显示胰腺周围血管受累程度，可以采用CTA提高识别能力，Raptopoulos的研究显示CTA可将可切除肿瘤的阴性预测值提高到96%(而轴位图像仅70%)。

也有人对CT技术进行了深入讨论，*疸病人建议在胆道支架植入前CT扫描，避免金属伪影，同时也避免由于支架周围炎性反应与肿瘤侵润相混淆。英国Ipswich医院S.L.Smith等给出了他们的扫描建议，他们使用GELightspeed4层MDCT，探测器视准2.5mm，球管旋转时间0.5-1.0秒，数据采集从膈顶至双侧髂前上棘，重建重叠50%，术前注射解痉灵(busconpan)和充分饮水充盈十二指肠，ml碘造影剂(mg碘/ml)，肘窝造影剂注射速度3ml/秒，数据采集在注药后40秒开始，即胰腺实质期，这个时候肿瘤和胰腺实质对比度最高，而胰腺周围血管显影能够得到最佳显影，而对肝转移瘤的显影最佳时机是注药后65秒，即门脉期。

MDCT在胰腺癌的诊断价值

早期肿瘤识别

胰腺癌漏诊的主要问题在于小肿瘤，等密度等血供肿瘤，胰腺沟突部肿瘤，一般而言，小于1cm的肿瘤各种影像检查均很难发现，尤其是体尾部肿瘤，由于部分容积效应，CT不论增强与否容易漏诊，如果高度怀疑，可以通过多期扫面对比增强肿瘤显影几率，毕竟肿瘤和正常胰腺组织存在新生血管差异，只是程度不同，他们的强化时间和强度会存在细微差异，对于重要部位肿瘤，如胆管胰管，血管附近肿瘤，可以通过间接征象如胰腺组织萎缩，胆管胰管或血管扩张，胰腺轮廓的不自然改变，尤其是沟突部位肿瘤，多个研究显示沟突部自然双凹征的改变要高度怀疑肿瘤。

肿瘤可切除评估

胰腺肿瘤的可切除评估是CT检查的重要任务，目前的共识仍然认为远处转移，腹膜转移，胰周外淋巴转移，癌性腹水，以及血管侵犯(血管闭塞，形态改变和包绕超过50%)是不可切除绝对指针。

血管侵犯

胰腺周围血管侵犯的意义已不仅仅局限于肠系膜上动静脉和门静脉，对胰腺周围血管应当有更充分的考量。胰腺十二指肠上后动脉为胃十二指肠动脉第一分支，在胰头和十二指肠间沿他们之间的沟隙下行，位于胆总管外侧，胰十二指肠下动脉为肠系膜上动脉第一分支，随后分为第一空肠支和胰十二指肠下前和下后动脉，胰背动脉可起源于脾动脉，腹腔干或肠系膜上动脉，为胰腺体尾部供血。胰十二指肠上前后静脉也通常可见，上后动脉常位于胆总管后垂直向上注入门静脉，而上前静脉常常位于胰头表面注入胃结干(胃网膜右＋结肠右上注入肠系膜上静脉)。

因此上述血管的闭塞反应了肿瘤侵润，扩张表明其作为侧枝开放，可能存在主流血管或并行血管的闭塞，均为不可切除的征象，因此Mori等及S.L.Smith等均建议将胰十二指肠上前后静脉扩张的阈值设为5mm。

肿瘤对胰周大血管侵犯评估仍然存在争议，虽然主流思想认为肿瘤和血管接触程度进行分级可有效预测可切除性，但存在由于胆胰管梗阻引起组织水肿，血管周围脂肪间歇消失引起的误判，同时部分正常人胰周血管可能没有脂肪间歇，因此，有人认为肿瘤凹性和环血管生长是可靠的预测标准。

肝转移

早期肝转移一直以来都面临巨大挑战，有人提出肝表面转移实际上属于腹膜转移，但发效率非常低，包括我们刚做的一例病人，由于转移灶细小而表浅，像掉在地上的口香糖，扁扁的术前CT根本无法识别，因此腹腔镜探查不失为简单有效的方法，也有人认为腹腔镜超声和腔镜超声也是不错的选择，Bluemke等认为动脉门静脉CT(CTAP)可进一步提高检出率。

淋巴转移

胰头淋巴引流通常沿胰十二指肠沟引流到幽门下，肝门淋巴结或结肠系膜，肠系膜根部淋巴结，他们最终汇入主动脉腔静脉沟淋巴结，胰腺体尾部淋巴引流至脾门腹膜后淋巴结，或也可引流至肠系膜，结肠系膜，或腹腔干，最终汇入主动脉腔静脉沟淋巴结。许多研究认为淋巴结短径超过1cm为病理性淋巴结，但小的淋巴结不一定没有转移，大的淋巴结也可能是反应性增生，所以仅仅根据解剖学改变划分不一定可靠。一个前瞻性研究纳入了预计可切除的76例病人，事实上因为淋巴结不能切除的仅仅占5.9%，这其中还包括一例术前对主动脉旁大淋巴结漏诊的病人。更何况在术中大多数淋巴结在清扫范围内，所以淋巴结参考意义有限。