指南推荐中国淋巴瘤治疗指南 [复制链接]

淋巴瘤，是一组起源于淋巴造血系统的恶性肿瘤的总称，是中国常见恶性肿瘤之一。近年来，随着研究者对淋巴瘤本质认识的不断深入，淋巴瘤的诊断和治疗方面出现了很多新的研究结果，使患者生存得到了改善。为了及时反映国内外淋巴瘤治疗领域的进展，进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平，中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会、中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了中国淋巴瘤治疗指南（年版）。特此整理，与您共享。

中医院国家抗肿瘤药物临床研究机构副主任抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室主任中国医师协会肿瘤医师分会会长中国药学会抗肿瘤药物专业委员会主任委员中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会主任委员中国抗癌协会常务理事、副秘书长中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会主任委员中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会前任主任委员中国抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会副主任委员中国老年学和老年医学学会肿瘤分会副主任委员中国临床肿瘤学会（CSCO）常务委员国家食品药品监督管理局药品审评专家“重大新药创制”科技重大专项GCP组和化药组责任专家国家干细胞临床研究专家委员会委员

前言

淋巴瘤，依据细胞形态学，主要分为霍奇金氏淋巴瘤（Hodgkin’sLymphoma,HL）和非霍奇金氏淋巴瘤(Non-Hodgkin’sLymphoma，NHL)，年中国新发霍奇金淋巴瘤6,例，死亡2,例；新发非霍奇金淋巴瘤92,例，死亡54,例（更多数据详见指南）。针对淋巴瘤的诊疗，目前国际及国内的淋巴瘤的治疗指南每年也在及时更新治疗药物和方式，同时国内外有大量的临床与基础研究对淋巴瘤的发病机制及精准治疗进行探究，使得患者生存得到了改善。因此，为了及时反映国内外淋巴瘤治疗领域的进展，进一步提高中国淋巴瘤的规范化诊断和治疗水平，中医院石远凯教授领衔编写了中国淋巴瘤治疗指南（年版）。

该指南结合国内外既往的淋巴瘤治疗规范、临床资料、临床及基础研究中的最新的研究成果及诊疗方式从“诊断”、“分期”、“疗效评价”、“病理分类”先对淋巴瘤进行了总体概述，之后又在“淋巴瘤常见病理类型的诊断与治疗”按照不同的淋巴瘤亚型的诊疗进行了展开介绍，以期及时反映国内外淋巴瘤治疗领域进展，进一步规范和提高中国淋巴瘤诊疗水平，使中国更多的淋巴瘤患者获益。

一、诊断

淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准，该指南详细介绍了如何通过淋巴瘤的临床表现、体格检查和辅助检查三部分对淋巴瘤进行诊断。

二、分期

淋巴瘤的分期有助于判断淋巴瘤的进展程度，进一步指导临床治疗方案。该指南针对目前国内外的淋巴瘤分期进行了概述：（1）主要依据疾病侵犯部位以及有无B症状进行划分的AnnArbor-Cotswolds分期系统（见表1）。（2）版Lugano分期标准对AnnArbor-Cotswolds分期进行了改良（见表2）。（3）某些特殊部位的淋巴瘤采用特定的分期系统，如原发胃肠道淋巴瘤采用Lugano分期系统（见表3）、慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SmallLymphocyticLeukemia）采用Binet分期或Rai分期，皮肤蕈样霉菌病和Sézary综合征采用欧洲癌症治疗研究组织（theEuropeanOrganizationforReasearchandTreatmentofCancer，EORTC）的TNMB分期标准，其他原发皮肤淋巴瘤采用EORTC的TNM分期标准。

图片摘自中国淋巴瘤治疗指南（年版）

三、疗效评价

指南指出，目前主要采用Lugano评价标准来评价淋巴瘤的治疗效果（见表4），治疗效果分为基于CT和（或）MRI评价的影像学缓解和基于PET-CT评价的代谢缓解，PET-CT评价代谢缓解的依据是PET5分法（Deauville标准）（见表5）。工作组共识认为淋巴瘤疗效评价标准（RECIL）是新建立的疗效评价标准，正在逐渐得到应用。

摘自中国淋巴瘤治疗指南（年版）

四、病理分类

淋巴瘤的病理分类复杂。随着免疫学、分子生物学及临床研究进展，年国际淋巴瘤研究组基于大量研究进展，提出了欧美淋巴瘤分类（RevisedEuropean-AmericanLymphomaClassification，REAL），简称REAL分类。在REAL分类的基础上，年世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）提出了造血和淋巴组织肿瘤分类方案，得到广泛应用和认可，WHO造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分（年修订版）（见表6）。

五、淋巴瘤常见病理类型的诊断与治疗

本指南详细总结了淋巴瘤常见亚型的分类及最新诊断与治疗标准。小编以慢性淋巴细胞白血病的治疗为例，进行分享。

一线治疗

①无del（17p）/TP53基因突变的CLL/SLL患者需根据患者年龄及体能情况采取分层治疗方案。

备注：B：苯达莫司汀，R：利妥昔单抗，F：氟达拉滨，C：环磷酰胺，CIb：苯丁酸氮芥，I：伊布替尼，V：维奈托克，O：奥托珠单抗，AO：阿卡替尼±奥妥珠单抗

②有del(17p)/TP53基因突变或染色体复杂核型的CLL/SLL患者

建议参加合适的临床试验或伊布替尼单药治疗。其余可选择的方案包括大剂量甲强龙＋R、奥妥珠单抗、VO等。

基于RESONATE-2研究，伊布替尼于年3月4日获FDA批准用于CLL一线治疗。基于CLL14研究和ELEVATE-TN研究，FDA分别于年5月15日和年11月21日批准维奈托克＋奥妥珠单抗方案和阿卡替尼单药一线治疗CLL/SLL成人患者，但维奈托克和阿卡替尼目前尚未在中国上市。

一线治疗后的维持治疗

一线治疗后的高危患者外周血中微小残存肿瘤（Minimalresidualdisease，MRD）ｍi≥10-2、10-4≤MRD＜10-2伴IGHV基因无突变、伴del(17p)/TP53基因突变，可考虑来那度胺维持治疗。一线治疗使用伊布替尼治疗者，维持治疗可继续应用伊布替尼。

复发或难治性患者的治疗考虑患者为复发或难治性CLL/SLL前，必须再次确认CLL/SLL的诊断。开始下一步治疗前，应再次行FISHdel（17p）检测，并再次行TP53突变检测。

①无del（17p）、TP53基因突变的患者

②有del（17p）/TP53基因突变的患者

推荐伊布替尼、泽布替尼和奥布替尼，还可选择大剂量甲强龙＋R、来那度胺±R、VR、维奈托克单药方案等。

伊布替尼于年2月被FDA批准用于治疗既往接受过至少一次治疗的CLL患者，于年8月30日经NMPA批准在中国上市，用于既往至少接受过一种治疗CLL/SLL患者。基于一项Ⅱ期临床研究结果，年6月，泽布替尼获NMPA批准上市，用于既往至少接受过1种方案治疗的CLL/SLL患者。奥布替尼于年12月25日或NMPA批准上市，用于既往至少接受过1种方案治疗的成人CLL/SLL。年6月8日FDA批准维奈托克与利妥昔单抗联合用于既往至少接受过1种方案治疗、伴或不伴del（17p）的CLL/SLL。另外，Idelalisib、Ofatumumab和Duvelisib分别于年7月23日、年6月23日、年9月24日被FDA批准用于复发难治性CLL/SLL的治疗，但这3种药物目前均尚未在中国上市。

二线及二线治疗后的维持治疗

二线及二线治疗后可考虑来那度胺维持治疗，既往使用伊布替尼治疗者，维持治疗可继续应用伊布替尼。

结语

淋巴瘤是一类异质性很强的恶性肿瘤，在诊疗过程中需要多学科协作，结合每位患者的特征制定个体化的治疗方案，从而提高诊断和治疗水平，改善患者预后。我们坚信未来会有更多像这样持续性有生命力的中国指南发布，进一步提高淋巴瘤诊疗能力建设，实现淋巴瘤患者全程的、规范化的管理，推动国内淋巴瘤领域的学科发展，有效提升患者的依从性，切实造福更多中国淋巴瘤患者。

[1]中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会,中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.中国淋巴瘤治疗指南（年版）[J].中华肿瘤杂志,,43(7):-.DOI:10./cma.j.cn-0516-.