李从悠 http://m.39.net/pf/a_7357147.html来源：高医临床与病理高医病理科
间变大细胞淋巴瘤，ALK阳性，ALK+是可原发于淋巴结或结外器官或组织，且呈全身扩散趋势的外周T细胞淋巴瘤。其组织病理特征为肿瘤细胞体积大，胞质丰富，细胞核呈明显多形性，常呈马蹄状。免疫表型特征为肿瘤细胞表面表达CD30抗原，以及间变性大细胞淋巴瘤激酶蛋白；多数病例还表达细胞*颗粒蛋白。
临床表现
ALCL，ALK+约占成年人NHL的3%，占儿童NHL的10%-20%。原发系统性ALCL常以淋巴结为首发，并呈系统扩散趋势，可累及全身多器官、组织。该肿瘤以30岁以下的男性多见，淋巴结和结外均可发病，常见的结外受累部位有皮肤、骨、软组织、肺和肝等。累及胃肠道和中枢神经系统者罕见。纵膈受累的概率低于经典型霍奇金淋巴瘤，近30%的患者有骨髓累及。多数患者就诊时处于临床III期或IV期，常有浅表和腹腔淋巴结肿大，结外及骨髓受累等，多数患者有B症状，特别是高热。该肿瘤对化学药物治疗敏感，预后优于ALCL，ALK-，以及非特指外周T细胞淋巴瘤的患者，5年生存率为70%-80%。
病理改变
ALCL，ALK+的形态学谱系较宽。淋巴结结构部分或完全破坏，被膜纤维化明显，瘤细胞呈镶嵌状排列，呈窦内浸润或滤泡间区弥漫性浸润。瘤细胞体积大，形态多样，细胞核形态怪异且呈明显多形性，可为圆形、卵圆形、肾形、胚胎样、马蹄形或分叶状，核染色质细腻或呈斑块状散布于核内，常可见数个嗜碱性的小核仁。瘤细胞胞质丰富，透明、嗜碱性或嗜酸性，常可见核旁的局限性嗜酸性区。这些细胞被认为是该肿瘤的标志性细胞，并存在于所有ALCL病变组织中。另外，还可见R-S样细胞和多核瘤巨细胞，后者之细胞核排列呈花冠状。背景中有不等量的中性粒细胞、小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和嗜酸性细胞等。部分ALCL的病变组织中会出现大量中性粒细胞，易误诊。ALCL有5种组织学变型，即普通型、淋巴组织型、小细胞型、霍奇金样型和其他组织学类型。
（1）普通型：最常见，约80%的该肿瘤为此型。主要由具有明显多形性的、体积大的标志性细胞构成。若淋巴结结构为部分破坏，常见肿瘤细胞呈窦内浸润。
（2）淋巴组织细胞型：约占10%。以病变组织中有大量反应性的组织细胞为其组织学特征，而瘤细胞的数量较少，呈簇状分布于血管周围。瘤细胞的体积也较普通型者为小。偶见肿瘤细胞吞噬红细胞现象。
（3）小细胞型：约占肿瘤的5%-10%。病变组织中以体积小到中等大小的肿瘤细胞为主，胞质淡染，细胞核居中，核型不规则，呈所谓“煎蛋样细胞”；而少数标志性肿瘤细胞主要分布于血管周围。前述体积小到中等大小的肿瘤细胞常表达T细胞抗原，但常呈CD30阴性反应；而分布于血管周围的标志性肿瘤细胞则呈CD30强阳性反应。此型ALCL常被误诊为非特指外周T细胞淋巴瘤。
（4）霍奇金样型：此型少见，常易与结节硬化型的经典型霍奇金淋巴瘤相混淆。
（5）其他组织学类型：瘤细胞可主要由形态较为一致的圆形核细胞所组成，亦或混有多形性细胞成分，如含有大量的多核瘤巨细胞，或呈肉瘤样，间质粘液变或水肿等。
免疫表型与遗传学
病变组织中80%以上的瘤细胞表达CD30抗原，呈细胞膜的线形阳性和细胞质高尔基区的点状阳性反应。瘤细胞还表达ALK蛋白，多数呈细胞核/胞质阳性反应。少数为细胞膜和（或）胞质阳性反应。瘤细胞可表达一或数种T细胞抗原，如CD2、CD5、CD4、和CD43等，而多不表达CD3和BCL-2。因部分病例之瘤细胞不表达常用的T细胞抗原，而呈所谓“无标记”细胞表型，但TCR基因克隆性重排证明其T细胞属性。多数病例表达细胞*性蛋白，如TIA-1和粒酶B等。部分病例表达CD45和EMA。EBER-ISH阴性。Ki-67指数高。
无论瘤细胞是否表达T细胞分化抗原，约90%以上的病例可检测出T细胞受体基因的克隆性重排。该肿瘤的遗传学特征是存在ALK基因易位，最常见的是t(2;5),致位于2号染色体的ALK基因与位于5号染色体的NPM基因发生融合，而形成NPM-ALK融合基因，并导致其蛋白产物ALK过表达，其阳性反应为模式为胞核和胞质共表达；部分病例t(1;2)、t(2;3)或Inv2，其ALK蛋白的阳性反应模式为胞质表达；少数病例是t(2;17)，瘤细胞呈细胞质的颗粒状阳性反应。
病理诊断与鉴别诊断
ALCL，ALK+在临床表现、生物学行为和细胞学遗传学等方面均与原发皮肤的ALCL，以及其他一些具有间变的形态学特征且表达CD30的T和B细胞淋巴瘤不同,故需进行鉴别。
1.皮肤CD30阳性淋巴增生性疾病。
2.ALCL，ALK-。
3.非特指外周T细胞淋巴瘤。
4.经典型霍奇金淋巴瘤。
5.表达CD30抗原的B细胞肿瘤等。
6.淋巴结转移性癌和黑色素瘤。
7.真性组织细胞淋巴瘤。
8.淋巴结T区的反应性增生。
另外，还应注意对该肿瘤的不同组织学变型的识别和辨认，尽管该肿瘤的组织学变型与其治疗和预后无关，但却容易漏诊。免疫表型检测在该肿瘤的诊断和鉴别诊断中起着重要作用。
参考文献
［1］来茂德,病理学高级教程[M].
［2］周小鸽,WHO造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学[M].
［3］朱梅刚,林汉良.淋巴瘤病理诊断图谱[M].
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