编译：高翔鹏审校：贾友超来源：肿瘤资讯
滤泡性淋巴瘤(FL)需要肿瘤细胞和微环境之间的相互作用来促进其发生和进展。研究发现了多种FL基因改变，主要在两个方向上影响微环境，促进肿瘤细胞存活与增殖和促进它们逃避免疫抗肿瘤信号。了解肿瘤性B细胞与微环境之间的相互作用将有助于识别脆弱点，为患者的治疗提供新的靶点。这篇综述整理了最近发现的常见基因突变对肿瘤微环境细胞成分的调节作用，以及针对这些相互作用的治疗前景。
贾友超
医院肿瘤内科副主任博士，主任医师，硕士生导师专注恶性淋巴瘤诊治及基础研究
高翔鹏医院肿瘤内科硕士研究生
引言
滤泡性淋巴瘤(FL)发生于淋巴滤泡的生发中心(germinalcenter,GC)，大多数情况下，在骨髓前体细胞中获得t(14;18)易位，导致抗凋亡蛋白BCL2的过表达。FL的第二个早期致癌事件是免疫球蛋白基因可变区域的体细胞突变的引入，为高度甘露糖基化的聚糖创造新的N糖基化位点，这些糖基化位点直接与肿瘤微环境(TME)细胞中发现的内源性凝集素相互作用激活B细胞受体信号。FL早期阶段的第三个致癌事件是表观遗传调控基因的反复突变，这些基因赋予B细胞选择性生长优势，并促进与微环境的交互作用。此外，FL的发展与随后获得额外的基因组改变有关，这些改变针对与细胞分化、生存、增殖、播散和代谢优势相关的不同途径。除了基因组和表观基因组的改变，FL细胞调节微环境以促进肿瘤细胞的生长。理解这些复杂的现象以及肿瘤和基质细胞之间的交互作用可能有助于识别该疾病脆弱点，从而为患者的治疗提供新的靶点。
FL基因组与新的脆弱性
表观遗传调节因子
基因组研究结合功能分析阐明了FL的突变谱并确定了参与发病的几种通路。最常见的畸变是表观遗传调节因子KMT2D（60%~90%）、CREBBP/EP（50%~70%/10%~20%）和EZH2（10%~30%）的突变。这些病变频率很高，突变出现在“原位”滤泡性肿瘤中，而且在滤泡淋巴瘤进展过程中也可以出现，表明它们是非常早期的分子事件，也会在滤泡淋巴瘤发展过程中发挥重要作用。组蛋白H3K4甲基转移酶KMT2D和H3K27乙酰转移酶CREBBP/EP的功能缺失突变以及H3K27甲基转移酶EZH2的获得性突变倾向于赋予这些染色质修饰物靶向基因的抑制功能状态，这些基因与的B细胞分化有关并维持肿瘤细胞处于GC。
表1滤泡性淋巴瘤的基因组和微环境改变作为新治疗的潜在靶点
CREBBP突变沉默了BCL6‐HDAC3抑癌复合物的直接靶标基因，包括调节B细胞信号和免疫反应的基因，如MHCⅡ。其他B细胞肿瘤，如霍奇金淋巴瘤和原发纵隔大B细胞淋巴瘤MHCⅡ同样失调，但主要与CⅡTA改变有关。CREBBP突变的肿瘤在微环境中似乎只有很少的辅助T细胞和细胞*性T细胞，表明CREBBP突变有利于肿瘤细胞免疫逃逸。这表明CREBBP可能是具有治疗潜力的基因。抑制HDAC3可以在一定程度上恢复免疫反应，可能是FL的新的治疗方法。最近的研究也将EZH2突变与肿瘤和微环境相互作用的重编程联系起来，GC轻区突变细胞似乎较少依赖于T‐滤泡辅助细胞(TFH)，而对滤泡树突状细胞(FDC)的相互作用和依赖性增强。此外，EZH2似乎也在T细胞和自然杀伤(NK)细胞的发育中起作用。EZH2抑制剂独立于其突变状态的潜在好处可能与这种额外的肿瘤细胞活性有关。FDA已经批准了选择性EZH2抑制剂tazemetstat用于没有可选治疗方案的成人复发/难治(R/R)的EZH2突变患者和R/RFL患者。
免疫逃避
1p36位点TNFRSF14的突变和缺失在FL较常见(约50%)。TNFRSF14是TFH细胞中表达的BTLA的配体，并在这些细胞上诱导抑制信号。这些相互作用的破坏导致肿瘤支持性TFH的募集增加和细胞因子的释放，这些细胞因子也有利于支持TME。此外，TNFRSF14在B‐细胞的B‐细胞受体(BCR)上产生抑制信号，通过致癌失活释放。一种临床前CAR-T结构已经被开发出来，可以在微环境中持续产生可溶性TNFRSF14，恢复其抑制功能。
EPHA7是一种可溶性肿瘤抑制因子，在约70%的FL中因突变和缺失而失活。表达缺失可避免其与EPHA2受体结合，EPHA2受体抑制细胞外调节的MAP激酶(ERK)、SRC原癌基因和非受体酪氨酸激酶癌基因信号。恢复EPHA7功能或抑制因EPHA7丢失而激活的下游致癌信号的可能是一种有效的FL疗法。
研究发现mTORC1通路的靶基因发生突变，在17%的FL患者中存在RRAGC激活突变。这些突变绕过氨基酸剥夺激活mTORC1，并赋予肿瘤存活对TFH细胞的独立需求。同样，这些肿瘤间质中TFH细胞较少，识别携带这一突变的患者可能会受益于选择性抑制剂。
CTSS在FL中发生突变(6%)或过表达(13%)致其过度活化。CTSS可以裂解CD74，是MHCⅡ组装和抗原(Ag)呈递的基础。在FL小鼠模型和人类FL样本中，过度活跃的CTSS产生更有效的Ag特异性CD4+T激活，增加CD4+T细胞浸润，并扰乱促炎细胞因子。这种改变导致的TME逆转与PDL2高表达相关，使FL患者对抗PD-1方案更敏感，也与R-CHOP方案的更好结果相关。
FL中针对肿瘤细胞和微环境之间相互作用的其他突变基因是B2-微球蛋白和CD58，它们在转化的FL中似乎比疾病早期更常见。因此，重新激活它们的功能可能会通过CD8+T细胞改善细胞*反应。
来自TME的治疗机会
FL细胞与非肿瘤细胞的相互作用构成了肿瘤病理生理学的一个关键特征。TME的精确特征可以发现治疗这些患者的新弱点。TME的主要参与者是不同的T细胞亚群、髓系来源的细胞（主要是肿瘤相关的巨噬细胞(TAM)）以及间质细胞，（FDC和肿瘤相关的成纤维细胞等）。这些细胞通过细胞因子网络和细胞间的相互作用与肿瘤细胞进行交流。
T-细胞
T-细胞是一组异质细胞，它们与FL细胞在不同水平上相互作用，介导抗肿瘤反应，或者相反，提供支持性肿瘤前信号。CD8+细胞*性细胞与NK细胞和Tγ/δ细胞共同介导抗肿瘤反应。FL细胞可能通过分泌IL-12导致CD8+细胞耗尽，并通过招募T调节细胞(Treg)抑制CD8+细胞的脱颗粒和细胞*活性来抵消这种抗肿瘤作用。另一方面，CD4+细胞的两个亚群，TFH和Treg在免疫逃避方面起关键作用，通过这种方式，TFH通过CD40L/CD40和MHCⅡ相互作用刺激肿瘤B细胞。这些细胞分泌IL-4，触发ERK和STAT6介导的B-细胞的激活，并分泌趋化因子CCL22来招募免疫调节的Treg细胞。Treg细胞是CD4+细胞的一个子集，表达转录因子FOXP3。鉴于其对CD4和CD8细胞的免疫抑制作用，它们似乎发挥了促肿瘤作用；T滤泡调节细胞(Tfr)的一个子集也被BCL6、CXCR5、ICOS和PD1的额外表达识别。这些细胞限制GC反应的扩大，下调TFH细胞的作用。然而，关于TfrFOXP3+表达模式对FL生存的影响仍存在争议。
PI3Kδ抑制剂阻断FL细胞和TFH细胞之间的交互，凸显了TFH和Treg细胞在FL中的相关性。体外研究表明，PI3Kδ抑制剂idelalisib通过下调CCL22来重塑免疫微环境，抑制经典Treg细胞的募集。
TAMs和其他基质细胞
TAM在FL中的作用一直存在争议。在前利妥昔时代，一些研究表明巨噬细胞浸润与较低的生存率相关。但化疗药物中加入利妥昔单抗改善了预后。在接受R-CHOP等标准免疫化疗方案治疗的患者中，浸润巨噬细胞的数量与总生存率的改善相关。
除了新疗法的影响在TAM的可能作用,这些细胞的不同亚群也可能的发病机制中起不同的作用。M1巨噬细胞可能发挥抗肿瘤特性,生产促炎因子如IL-1、IL-6、IL-12和TNF-α，而M2巨噬细胞是促肿瘤的，能够下调MHC和IL-12，以及表达抗炎症分子，如精氨酸酶和IL-10，以及清清剂受体CD。M2巨噬细胞也参与肿瘤血管生成。TAMS的促肿瘤效应，特别是M2极化，使这些细胞及其与肿瘤细胞的相互作用成为吸引人的治疗靶点。
与其他B-细胞淋巴瘤(如弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)或霍奇金淋巴瘤)相反，FL细胞不表达PD-L1，而PD-L2多数FL中中度表达。然而，PD1配体存在于肿瘤滤泡的T细胞富区PD-L1+组织细胞的免疫浸润中，22证明了该通路的治疗靶向性。PD-1配体存在于免疫浸润中，在肿瘤性滤泡的T细胞富集区检测到PD-L1+组织细胞，证明了这一途径的靶点效应。
干扰FL–TAMs交互的靶点是巨噬细胞集落刺激因子1受体(CSF‐1R)，是与巨噬细胞分化和存活的相关元素。FL中CSF-1R的高水平表达与更高的组织学分级和转化风险相关，这表明靶向CSF-1R可能与高风险患者相关。尽管CSF-1R在M1和M2亚型中都有表达，但其抑制作用优先降低M2巨噬细胞的活性，并将其重新极化为M1巨噬细胞，提示它可能使TAMs再培养为抗肿瘤表型。
CD47是一种通常在癌细胞中表达的受体，它可以阻止吞噬作用与信号调节蛋白α(SIRP-α)形成复合物。在其他吞噬细胞(如中性粒细胞)中，巨噬细胞可能在其胞膜表达SIRP-α，当与CD47阳性的淋巴瘤细胞相互作用时影响其抗肿瘤吞噬功能(表1)。通过给药阻断CD47的治疗性抗体，肿瘤细胞的吞噬能力增加，适应性免疫增强。巨噬细胞吞噬肿瘤细胞后，可能将肿瘤Ag呈现给CD4+T辅助细胞，引发抗肿瘤反应。总之，抗CD47抗体目前作为激活FL免疫系统的候选药物正在进行临床试验，特别是在包括利妥昔单抗在内的联合免疫治疗方案中。
PI3Kγ由支持肿瘤生长的微环境细胞(如CD4和M2巨噬细胞)表达。双重PI3Kγδ抑制剂duvelisib通过靶向肿瘤和微环境细胞发挥抗肿瘤效应(表1)。这种化合物可以抑制肿瘤细胞增殖和生存，同时促进M2样TAMs向M1表型的分化，并抑制干扰TME的肿瘤支持特性的T细胞的抗肿瘤作用。伊布替尼等其他干扰BCR通路的药物也可能影响肿瘤细胞和巨噬细胞的交互。虽然BTK抑制剂(BTKi)作为单药治疗尚未显示出最佳效果，但BTKi伊布替尼与抗CD20利妥昔单抗联合使用改善了临床试验结果。
FDC来自间充质来源，建立了支持GC反应的网络。它们能够在细胞表面呈现抗体-AG复合物，参与BCR活化、恶性细胞存活和TFH细胞募集。此外，我们最近发现FL-FDC交互可以诱导单核细胞募集并分化为M2型TAM。
其他可能在该疾病中发挥重要作用的细胞类型包括T细胞、TAMs、间充质干细胞或滤泡网状细胞等不同亚群。有趣的是，这种TME的演变可能是FL向DLBCL转化的决定性因素。
结语
虽然在大多数病例中，FL最初表现为一种惰性疾病，但相当大比例的病例对标准治疗(R-CHOP或衍生物)是原发难治性的，最初对治疗有反应的人中有很高比例最终会复发。复发后患者预后不佳，特别是接受治疗2年内复发的患者，组织学转化为侵袭性淋巴瘤(主要是DLBCL)的风险较高。仅基于单一的基因改变不能准确预测患者的转化。研究表明，包括多种遗传畸变或结合肿瘤B细胞生物学和肿瘤微环境改变的检测可能是更好的预测模型。这些发现强化了将肿瘤细胞的突变特征与TME的复杂相互作用结合起来以预测患者生物学风险的必要性。这种综合的观点应该有助于识别肿瘤和微环境的脆弱性，避免早期临床进展。
参考文献
Araujo‐AyalaF,Pérez‐GalánP,CampoE.Vulnerabilitiesinthetumorandmicroenvironmentinfollicularlymphoma.HematologicalOncology.;39(S1)
3–87.
