新型隐球菌脑膜炎 [复制链接]

新型隐球菌脑膜炎(crpococosismeingtit)是中枢神经系统最常见的真菌感染,由新型隐球菌感染引起,病情重,病死率高。本病发病率虽低,但临床表现与结核性脑膜炎颇相似,故临床常易误诊。

[发病机制]

新型隐球菌广泛分布于自然界,如水果、奶类、土壤、鸽粪和其他鸟类的粪便中,为条件致病菌,当宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主,鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比一般人群高出几倍。新型隐球菌CNS感染可单独发生,但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病时,如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜,经上呼吸道侵入体内。

[病理]

大体可见脑膜广泛增厚和血管充血,脑组织水肿,脑回变平,脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和脓肿,蛛网膜下腔内有胶样渗出物,脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润,在脑膜脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体,但脑实质很少有炎性反应。

[临床表现]

1.起病隐匿,进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛,后持续并进行性加重;免疫功能低下的患者可呈急性发病,常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。

.神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kermig征。少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫疾和共济失调等局灶性体征。大多数患者出现颅内压增高症状和体征,如视乳头水肿及后期视神经菱缩,不同程度的意识障碍,脑室系统梗阻出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显,常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状,常累及听神经、面神经和动眼神经等。

[辅助检查]

1.脑脊液检查压力常增高,淋巴细胞数轻度中度增多,一般为(10~)x10*6/L,以淋巴细胞为主,蛋白质含量增高,糖含量降低。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。

脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法。

.影像学检查CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常,可类似于结核性病灶肺炎样改变或肺部占位样病灶。

[诊断及鉴别诊断]

1.诊断诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史,慢性隐匿病程,临床表现脑膜炎的症状和体征,脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

.鉴别诊断由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床常常容易误诊,脑脊液病原体检查可鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎.其他的真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别。根据临床特点及病原学检测,结合影像学检测手段不难进行鉴别。

[治疗]

1.抗真菌治疗

(1)两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物,但因其不良反应多且严重,主张与5-氟胞嘧啶联合冶疗,以减少其用量;成人首次用两性霉素B1~mg/d,加入5%葡萄糖液ml内静脉滴注,6小时滴完;以后每日增加剂量~5mg,直至1mg/(kg.d),通常维持1周;也可经小脑延髓池、侧脑室或椎管内给药,以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等,偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。

()氟康唑(fluconazole):为广谱抗真菌药,耐受性好,口服吸收良好,血及脑脊液中药浓度高,对隐球菌脑膜炎有特效,每日00~mg,每日1次口服,5~10天血药浓度可达稳态,疗程一般6~1个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等。

(3)5~氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC):可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成。单用疗效差,且易产生耐受性,与两性霉素B合用可增强疗效,剂量50~mg/(kg.d),分3~4次,一疗程为数周至数月。不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。

.对症及全身支持治疗颅内压增高者可用脱水剂,并注意防治脑疝;有脑积水者可行侧脑室分流减压术,并注意水电解质平衡。因本病病程较长,病情重,机体慢性消耗很大,应注意患者的全身营养、全面护理,防治肺部感染及泌尿系统感染。

[预后]

本病常进行性加重,预后不良,死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。治疗者也常见并发症和神经系统后遗症,可在数年内病情反复缓解和加重。