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丁氏正骨科学的诊断方法：三步定位诊断法
系统的核心技术：四步十法
丁名生
在对颈肩部痛症的诊疗实践中，最常见的是软组织损害性疼痛，但颈肩部感染性疾病及同感染有关的后遗神经痛、颈肩部原发及转移性肿瘤、主要反映在颈肩部疼痛的全身性疾病、中枢性疼痛、心胸等脏器疾病引起的颈肩及上肢的牵涉痛亦非少见，心理性疼痛初诊易被忽视。为了减少误诊，本文概述除了骨与关节急性损伤以外的常见颈肩部疼痛疾病的诊断要点。
一、软组织损害性颈肩痛
1.椎管外软组织损害性颈肩痛
颈肩部急性损伤后遗、病*等感染或发热性疾病引起软组织损害后遗、软组织慢性劳损，使软组织产生活跃的或潜在的无菌性炎症的病理基础，前者引起颈肩部慢性疼痛，后者可因固定的姿势较久、轻微扭动、风寒潮湿、感冒等诱因激活无菌性炎症使疼痛加剧或突发。颈肩部解剖生理及功能联系密切，一般讲颈部软组织损害者必具有同侧肩部软组织损害，只是前者的疼痛及压痛点常成显性，后者为潜在性；反之，肩部软组织损害者必同时有颈部及锁骨上窝的软组织损害。另外腰骶部及背部的慢性软组织损害引起的肌痉挛或挛缩可使颈肩部软组织继发性损害。因无菌性炎症活跃的部位及牵涉范围的不同，临床可表现出不同的疼痛模式。
诊断要点：
（1）疼痛特点：慢性者感到颈肩部酸胀伴紧束感，虽难受但尚可耐受。急性发作者剧痛难忍。疼痛可反映在一侧或两侧颈部、项枕部、颈肩部、项背部、肩背部、肩胛内上角、肩胛冈上、肩胛冈下、肩峰下、三角肌下、肩前、肱二头肌长头腱鞘、肘外侧、肘内侧、手指、掌部尺侧，有些患者有类似神经根性痛。
（2）病史：应详细询问职业、颈肩部急性损伤史、长期低头等慢性劳损史，有无慢性腰痛史。
（3）患者可伴有颈交感神经紊乱及椎动脉供血不足的症状，如头昏眩晕、视力模糊、猝倒、心动过速或过缓、头面及上肢出汗异常、感觉异常、血压升高、肢体发凉、耳鸣耳痛等症状。
（4）颈肩部有明显的压痛点，可触及紧张敏感的筋膜条索。
（5）颈部、肩部、颈肩部活动范围可能受限，压痛点推拿后症状减轻，且活动受限的范围改善。压痛点经密集型银质针治疗多数效果好。
（6）Hoffmann征阴性。皮肤感觉正常。
（7）血检验正常。
（8）X线片可见颈椎序列改变，如颈椎生理前突度增大、前突度减小或消失、反曲、侧突、“S”形改变、肩胛骨位移等，其绝大多数是颈肩部软组织疼痛的肌痉挛或挛缩引起的继发性改变，是肌肉力学系列补偿调节的结果。此外颈椎一系列退化性改变，除非增生的骨唇明显突向椎管内，且已压迫脊髓及诱发椎管内硬膜外脂肪等组织发生无菌性炎症外，不应认为是颈肩部疼痛的原因。
2.椎管内或椎管内外混合型软组织损害性颈肩痛
颈椎间盘向后突出或膨隆、椎体后部上下缘骨唇增生、后纵韧带钙化，从前方对脊髓产生压迫；椎板增生、小关节突增生内聚、*韧带增生肥厚或骨化等因素从后方对脊髓产生压迫，引起椎管狭窄，通常侵犯椎体束，产生椎体束征，即“脊髓型颈椎病”，一般无痛。只有当硬膜外软组织发生损害，产生无菌性炎症或合并椎管外软组织损害时，脊髓压迫征及颈肩部疼痛才同时存在，也就是有退变突出物的椎管内或椎管外混合型软组织损害。临床对无痛的“脊髓型颈椎病”经颈前路施行脊髓减压、椎体间融合固定术后，如脊髓未发生不可逆性变性，椎体束受累的症状立即或渐渐缓解至消失。但对脊髓压迫症伴有颈肩痛的患者，前路减压术后，脊髓受压的症状缓解消失而疼痛可能无改善，常需对压痛点施行治疗，必要时需经颈后路手术，祛除脊髓后方的压迫因素，松解椎管内软组织，清除硬膜外脂肪，否则顽固性颈肩痛难以治愈。
诊断要点
（1）疼痛特点：颈肩部、颈肩背及上肢顽固性酸麻胀痛，常无典型的神经根性痛，重症患者难以入睡。
（2）有脊髓压迫症状，如手动作不灵活、握物无力、步态不稳、上下肢麻木、肌张力增高、反射亢进、Hoffmann征和/或Babinski征阳性、髌阵挛、踝阵挛等。
（3）颈肩部有显性或无明显压痛点。
（4）血检验正常。
（5）颈椎MRI提示脊髓前方或前后方有压迫，受压处脊髓信号改变。
（6）经颈前路施行脊髓减压及植骨融合固定术后，脊髓受压症状缓解或消失，而颈肩部疼痛仍然存在者，要考虑椎管内或椎管内外还存在软组织损害的无菌性炎症。
二、颈肩部感染性疾病及同感染有关的神经痛
1、急性化脓性感染颈肩部骨与关节、软组织发生急性化脓性感染者多有潜在的或皮肤感染病灶存在。
诊断要点
（1）疼痛特点：起病急，以感染灶为中心突发性持续性疼痛，局部拒触拒按，如关节感染则拒动，轻微被动活动关节即剧痛。
（2）局部红肿、皮温升高。
（3）发热，严重者可有败血症表现。
（4）白血球总数及中性白细胞计数明显增高，血沉加快。
（5）病灶穿刺液涂片可找到致病菌，培养可为阳性。
（6）血培养可为阳性。
（7）X线片或CT片：骨感染者一般10天左右可见骨质疏松，骨小梁紊乱、斑点状溶骨性病灶，继续发展可见新骨形成。
2、颈肩部结核
诊断要点
（1）疼痛特点：起病隐袭，疼痛较轻，受累的骨与关节肿胀，早期为间隙性后为持续性钝痛，当病灶刺激到神经根或神经干时疼痛加重，向病灶的上下放射。
（2）肺部多有原发结核病灶。
（3）多伴有低热及午后潮热等中*症状。
（4）活动期血沉加快。
（5）后期可有寒性脓肿或窦道形成，流出酐酪样脓液。
（6）脓液涂片、培养可能找到抗酸杆菌。
（7）影像检查：X线片、CT片、MRI早期为骨质疏松。后期有关节破坏，死骨形成。
3、急性带状疱疹
诊断要点
（1）疼痛特点：起病急，颈肩部烧灼痛、刺痛伴皮肤撕裂感。3~4天内逐渐加重。绝大多数疼痛持续2~3周逐渐减轻到消失。少数遗留疱疹后神经痛。
（2）颈肩部疱疹：疱疹可与颈肩痛同时出现，也可出现在疼痛后1~2天，或先出现疱疹，后发生颈肩剧痛。
（3）常有全身不适、发热、头痛，可伴有瘙痒，胃肠功能紊乱。
（4）脑脊液（CSF）中蛋白和细胞数增加。
4、疱疹后神经痛急性带状疱疹后受累的神经脱髓鞘变、进行性结痂及纤维化，其中大的A纤维较小的C纤维受累多，引起慢性顽固性颈肩上肢痛或三叉神经痛。
诊断要点
（1）疼痛特点：持续性颈肩上肢或三叉神经烧灼痛，陈发生加剧呈撕裂痛，数月至数年不愈。
（2）有急性带状疱疹的病史。
（3）60岁以上多见。
（4）受累皮节触觉减退或缺失，感觉异常，痛觉过敏。
（5）皮肤结痂，色素消失，呈白褐色斑驳或大疱疹性皮疹。
5、臂丛神经炎病因不明，可能与感染、自身免疫反应有关。
诊断要点
（1）疼痛特点：刀割样或烧灼样疼痛，常向上肢放射，疼痛呈持续性或阵发性加剧。
（2）常在受凉、流感后急性或亚急性起病。
（3）肩胛带肌、上肢肌肉无力或麻痹。腱反射减弱或消失。
（4）感觉障碍及植物神经症状少见。
（5）大多数于2~4周后症状逐渐消失且可完全恢复，少数迁延数月或数年，并可后遗肌萎缩。
三、颈肩部肿瘤
1、良性骨肿瘤及肿瘤样疾病
良性骨肿瘤如骨瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、成软骨细胞瘤等；肿瘤样疾病如孤立性骨囊肿、动脉瘤性骨囊肿、骨纤维结构不良、骨嗜伊红肉芽肿，骨血管瘤等。
诊断要点
(1)疼痛特点：长期存在可无疼痛，有些因其他疾病或外伤后摄片偶然发现。增大的肿块刺激周围组织可引起局部疼痛不适。
(2)起病慢，局部可能触及肿块。
(3)颈椎良性肿瘤如压迫脊髓可引起相应的症状。
(4)骨结构破坏的良性肿瘤及肿瘤样病变易因外伤发生骨折。
(5)血检验正常。
(6)影像检查：X线、CT等为良性肿瘤或瘤样病变表现。
(7)必要时行组织活检确诊。
2、原发恶性骨肿瘤
骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、尤文氏肉瘤，软骨肉瘤、脊索瘤、骨髓瘤等均可发生于颈肩部骨骼。
诊断要点
(1)疼痛特点：随病情的发展，疼痛渐渐加重，从间歇性隐痛到持续性剧痛。
(2)颈肩部常可触及到肿物，发展快，压痛明显。
(3)早期可有全身症状，如低热、进行性消瘦等。
(4)多有贫血、白细胞增多、血沉快。骨肉瘤血碱性磷酸酶增高，尤文氏肉瘤尿邻苯二酚胺阳性率高达90%，骨髓瘤患者尿本周氏蛋白（BenceJonesprotein）增高。
(5)影像检查：X线、CT、MRI有相应的恶性骨肿瘤的骨破坏等特殊的表现。
(6)同位素扫描有特定的核素浓集改变。
(7)病理检查有确诊价值。
3、原发性有恶性倾向的骨肿瘤
骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤多为良性，但部分可转变为恶性。
(1)疼痛特点：疼痛一般较轻，多为局部隐痛，少数可有根性或干性神经痛。如转为恶性疼痛加剧。
(2)一般无全身症状，肿块生长较慢。如转变为恶性，肿块生长快，且可有全身症状。
(3)良性者血生化、血沉等正常，转变为恶性者血沉可加快、贫血。
(4)恶性变者X线、CT的改变快，且有恶性肿瘤的特征。
(5)病理检查有确诊价值
4、骨转移性肿瘤
诊断要点
(1)疼痛特点：早期为隐痛，逐渐加重且发展快，夜间尤甚，一般止痛药不能缓解。
(2)多有乳腺癌、肺癌、甲状腺癌等恶性肿瘤史，也可无恶性肿瘤史。
(3)多有全身反应。
(4)血沉加快。
(5)X线片、CT片或MRI提示溶骨性骨破坏，骨膜反应多不明显。
(6)核素扫描有异常改变。
(7)必要时组织活检，有确诊价值。
5、颈椎椎管内肿瘤
根据肿瘤与脊椎及硬脊膜的位置关系，可分为髓外硬膜内、硬膜外、髓内肿瘤。常见为脊膜瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、胶质细胞瘤。
诊断要点
（1）疼痛特点：受累的神经根性痛，多为阵发性，咳嗽、大便时疼痛加剧。夜间及平卧位疼痛加重。
（2）颈部脊髓受压或侵犯的症状。如脊髓半切综合征或脊髓横贯性损害征。
（3）CSF蛋白含量增高，套根氏试验(Queckenstedt’stest)阳性。
（4）MRI检查有特殊价值。
6、肺尖肿瘤引起上沟综合征
诊断要点
（1）疼痛特点：病变常侵犯C8和T1神经根，颈部及上肢尺侧呈持续性疼痛，进行性加重，多为剧痛，烧灼痛、撕裂痛。
（2）手部内在肌萎缩。尺侧感觉减退或消失。
（3）颈交感神经受累者可致霍纳氏症候群(Horner’ssyndrome)。
（4）肌电图有失神经电位。
（5）X线片、CT或MRI检查发现肺尖有肿瘤。
（6）肿瘤活检多为肺尖癌或转移癌。
7、颈肩部外周神经肿瘤
颈丛及臂丛原发性肿瘤有多发性神经纤维瘤、神经鞘瘤、孤立的神经纤维瘤、恶性神经鞘瘤等。继发性肿瘤及受周围组织恶性肿瘤的侵犯亦多见。
诊断要点
(1)疼痛特点：常为持续性疼痛，进行性加重的创痛和烧灼痛。
(2)进行性感觉异常，严重者感觉及运动丧失。
(3)颈肩部可触及包块，触痛明显。
(4)X线及CT检查可见包块。
(5)病理有诊断价值。
四、全身性疾病引起的颈肩痛
1、风湿热少数首发于颈椎及肩关节的患者常给早期诊断带来一定的困难。
诊断要点
(1)疼痛特点：急性起病者为多数，受累关节红肿热痛；少数起病隐匿，关节酸痛。
(2)初发病年龄多在5~15岁。
(3)多数起病时发热、多汗、全身不适、脉搏加快。体温正常后脉搏仍加快，呈体温脉搏分离现象。
(4)发病前多有上呼吸道感染史。
(5)急性关节炎症状多在3周内消退，功能可恢复正常，但可反复发作。
(6)常有心脏炎及皮肤损害，如环形红班或皮下结节。
(7)少数有中枢及外周神经系统损害的表现。
(8)急性期血沉加快，白细胞增多，ASO及C-反应蛋白(CRP)阳性。
(9)急性期咽拭子培养溶血性链球菌可阳性。
(10)心电图及心脏X线片可有改变。
2、类风湿性关节炎少数起病于一侧颈、肩、肘关节的患者，早期诊断有一定困难。
诊断要点
(1)疼痛特点：肩及肘关节肿胀，颈肩部疼痛，活动后加重，少数有神经炎症状。
(2)多数起病隐匿，少数急性起病。常伴有疲劳、低热、手发麻，受累关节晨僵或僵硬。可留有关节畸形及功能障碍。
(3)心脏可受累但无临床症状。
(4)16岁以前发病，伴有高热、淋巴结肿大、肝脾肿大或并发心包炎者要考虑幼年型类风湿性关节炎（Still’sdisease）。
(5)活动期血沉加快，C-反应蛋白增加，类风湿因子(RF)80%以上为阳性。
(6)滑膜液浑浊或有不完全粘蛋白沉淀。
(7)后期有典型的X线片特征：骨质疏松、关节间隙变窄、关节面下有多个小囊样破坏。
3、强直性脊柱炎少数患者早期从颈椎关节炎开始，出现颈肩背上肢疼痛。
诊断要点
(1)疼痛特点：起病隐匿，开始为间隙性隐痛，数月或数年后出现持续性疼痛，静息后特别是夜间加重，活动后缓解。
(2)起病多在20岁左右，男女发病率为6~7∶1。
(3)颈椎后突或侧突，头可呈固定性前屈位，脊柱进行性强直，多有不同程度的驼背。胸廓扩张进行性受限。
(4)活动期血沉加快，95%HLA–B27阳性。
(5)X线表现：早期骨质疏松、随着病程发展可出现“方形椎”，椎体间骨桥形成，呈竹节状强直。
五、中枢性疼痛
1、丘脑痛和假性丘脑痛
丘脑腹后外侧核发生损害可出现丘脑痛；大脑脚、桥脑、延髓及丘脑附近的损害可出现假性丘脑痛。
诊断要点
(1)疼痛特点：常为身体一侧自发性灼痛、刺痛，亦有少数为头面及上肢痛，发作时难以忍受。脑干损害可出现同侧面颈部及对侧肢体疼痛。
(2)有的有脑部外伤或手术史。脑血管意外后几周至2年内发生者不少见。
(3)伴有痛觉异化，痛觉减退或过敏，触觉减退。出现受累区神经系统的阳性体征。
(4)MRI可能显示丘脑或脑干等部位的损害。
2、颈脊髓空洞综合征
诊断要点
(1)疼痛特点：常为单侧肩胛带及手呈现周期性弥漫性钝痛，有时剧烈灼痛。
(2)早期手内在肌无力萎缩，后向上发展。上肢腱反射消失。
(3)痛觉及温觉受损，其他感觉存在是本病特点。
(4)颈部MRI可提示脊髓存在空洞。
六、心胸脏器疾病引起的颈肩部牵涉痛
心绞痛或心肌梗塞的患者有时感到颈肩部疼痛，且向上肢或手放射，特别是左上肢内侧，临床应注意鉴别。
1、心绞痛多在应急情况下发作，心前区钝痛，且有压榨沉重紧缩感；呼吸急促、出汗、恶心呃逆；休息及硝酸甘油含服可缓解症状。心电图常提示ST段降低，必要时行冠状动脉造影有助诊断。
2、心机梗塞是常见的心源性死亡及致残的原因。其来势凶猛，按心绞痛的方法处理无效，常需用吗啡方能缓解疼痛；心电图有典型改变，如出现病理性Q波，ST–T动态改变等；心肌酶谱异常；放射性核素扫描有异常。
七、心理性疼痛
这是一个值得重视的问题，它可以单独发病，也可以同其他非心理性疼痛疾病并存。在ICD–10中称之为“没有特殊器质性病因的疼痛综合征”。美国精神病学会在DSM–Ⅲ–R中又改名为“特发性疼痛障碍”。其诊断标准如下：
A、主要障碍是专注于疼痛已至少6个月。
B、具备（1）或（2）：
（1）经过恰当的检查后，没有器质性病变或病理生理机制（如躯体疾病或受伤）可解释疼痛的原因。
（2）如存在有关的器质性疾病，疼痛主诉或引起的社交、职业功能损害的程度远远超过了器质性疾病所能引起的程度。
在疼痛患者的检诊中，对反复必要的检查找不出器质性病变、人格仍保持完整的、社会适应能力良好、对病有自知力的、主动求治的患者中，遇到下列情况应考虑到本病。
（1）疼痛模糊，部位不定且多变。多数主诉头面痛、头颈痛、躯干前部痛、胸及上肢痛，少数诉外生殖器痛。
（2）有的患者诉全身痛，一般疼痛部位超过两个，多为钝痛，常为非搏动性，加重时可呈搏动性。
（3）固定在某一部位持续性疼痛，有特殊的非常难受的紧缩感，患者有特殊的思维过程。
（4）疼痛难以入睡，但不会在睡梦中痛醒。
（5）有妄想痛或幻觉痛。
（6）有疑病痛，伴有焦虑、紧张、莫名恐惧，医院反复全面检查，医务人员对其讲明无器质性疾病，但患者坚信自己有疑难病症未被查出。
（7）常因外部暗示或自我暗示发病，突然一侧肢体功能丧失（无器质性疾病），另一部疼痛，多为左侧痛，用暗示方法可治愈，多为癔病。
（8）慢性疼痛常伴有沮丧、压抑等抑郁表现。
（9）儿童期就发病，青春期后加重。女性月经正常，排除更年期综合征者。
（10）有类似家族史者。
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