患者刘YJU，男，51岁（年）
-06因咳大量白粘痰并带血丝就医，CT发现右上肺占位并有空洞，壁内欠光整并可见结节。肺占位穿刺病理：腺癌
PETCT（-08-03）：右肺上叶尖段不规则厚壁空洞影代谢增高；纵膈4R区软组织结节影，代谢增高考虑淋巴结转移，余纵膈1,2,4,6区多发软组织结节影，代谢未见异常。
吸烟（30年,20支/日）饮酒(30年,平均3两/日)。患高血压病6年，最高/mmHg，现口服“缬沙坦”血压得以较好控制。
肺癌活检组织8基因检测：没有发现驱动基因突变。
于-08-09~09-21“培美曲塞+顺铂”化疗3周期。肿瘤大上没有明显变化。
-10气管镜检查、EBUS指引下对4R区淋巴结穿刺活检，病理：见少许纤维组织、淋巴细胞和组织细胞。
-11-06行“胸腔镜下右上肺癌根治术（右肺上叶切除、淋巴结清扫术），胸膜粘连烙断术”。术后病理：（右上肺）癌，分化差，符合腺癌伴局灶肉瘤样变；自检支气管断端，肺门脉管未见癌。手术标本基因检测发现K-ras和TP53等突变。
术后没有做辅助治疗。
-01（右上肺切除术后14个月）开始出现间断性腹痛、上腹部不适、胃胀、恶心和呕吐，并逐渐加重。伴中度贫血。
-02-28PET-CT：空肠局部肠壁增厚代谢活跃，腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结代谢活跃；右肺上叶肺癌切除术后改变。
于-03-13，以“小肠肿瘤合并贫血”（血红蛋白70.0g/L）在全麻下行"腹腔镜下探查肠吻合术"。
术后病理诊断为小肠低分化癌，考虑转移性，根据免疫组化结果仍不能判断肿瘤来源。小肠肿瘤与肺癌标本的基因检测结果相吻合。因此可以判断小肠转移癌系来自肺腺癌。
鉴于转移灶的TMB10个突变/Mb，推荐患者术后接受PD-1抗体的治疗。
关于基因检测患者初诊时用活检标志做过基因检测没有发现驱动突变，而肺叶切除和小肠肿瘤切除术后又两度检测（均为大组套），理论上讲后两次基因检测并无必要，尽管是基于家属要求。但是，就此患者而言，他的两次基因检测的意义在于：帮助判断肠转移癌系肺癌来源，第二次发现TMB较高，提示可能对免疫检查点抑制剂敏感。
关于肠转移肠转移较为罕见而易被忽视、误诊，小肠病变超过了内镜观察和活检的范围，诊断更为困难。此患者临床表现为间断腹痛、腹部不适和肿瘤出血造成的贫血，姑息手术虽有必要，但因已有腹腔淋巴结转移（PET报告但清扫淋巴结中没发现转移），肿瘤存在复发高险因素（脉管和神经侵犯），进展/复发的风险仍然较高，预后转差。
关于纵隔淋巴结转移的判断在肺的分期中，对N的判断最为困难，与增强CT相比，PETCT在判断纵纵隔淋巴是否转移方面有一定的优势，但仍有局限性，不及EBUS、EUS或纵隔镜。
关于第二次手术后的治疗IV期NSCLC的转移灶切除术后的治疗，目前还没有共识。早期NSCLC的术前新辅助和术后辅助免疫治疗证据较少，由于此患者TMB较高，根据既往治疗情况和疾病进展的风险，推荐了PD-1抗体的后续治疗。
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