北京比较好白癜风医院 http://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html良、恶性消化道黏膜下肿瘤的辨识及其随访研究现状
曾庆环万*(医院)
中华消化杂志,,36(09):-.DOI:10./cma.j.issn.-..09.
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消化道黏膜下肿瘤(submucosaltumor,SMT)泛指黏膜层以下组织(非黏膜组织)的一类消化道病变，分为良性、潜在恶性和恶性。常见的SMT包括胃肠道间质瘤(gastrointstinalstromaltumor,GIST)、平滑肌瘤、异位胰腺、类癌、脂肪瘤、囊性病变、淋巴管瘤等，其中GIST、平滑肌瘤统称为间叶细胞源性肿瘤，是SMT中最常见的一类。大部分SMT通常没有明显的临床症状，只是在偶然情况下行胃镜检查时才被发现。SMT在消化道的分布并不均衡，如间叶细胞源性肿瘤主要分布在上消化道，其中GIST主要分布在胃和十二指肠，平滑肌瘤主要分布在食管。类癌则是结直肠中最常见的SMT，而有关其他SMT的分布情况鲜有报道。
一、良、恶性SMT在消化道的分布
SMT是由多种病变共同组成的一类消化道疾病，其中大部分为良性病变，但仍包括一部分具有恶性或潜在恶性的病变，了解SMT的良、恶性分布规律对于指导该病的治疗有很大帮助。Polkowski和Butruk[1]汇总了22个中心共例经病理学证实为SMT患者的数据，并对其进行统计学分析，结果表明恶性SMT占总数的12%，具有潜在恶性的病变占10%。该项研究也表明SMT的发生部位与其恶性病变发生率有一定关系：食管极少发生恶性SMT，其恶性病变的发生率1%；胃部发生恶性SMT的发生率最高，约15%；小肠、结直肠SMT恶性病变的发生率分别为5%和8%；食管、胃、小肠、结直肠SMT潜在恶性病变的发生率分别为0、6%、17%、42%，这些具有潜在恶性风险的SMT主要是GIST和类癌。曾庆环和万*[2]对单中心例SMT患者数据进行回顾性分析，发现胃部恶性SMT的发生率为17.1%，食管恶性SMT的发生率为0，这一结果与Polkowski和Butruk[1]的分析结果相符。
二、良、恶性SMT的评价指标
目前，对SMT的治疗主要包括手术治疗、胃镜下切除，以及定期随访观察，无论是外科手术还是胃镜下切除都会造成一定创伤，并且可能会出现穿孔、出血等并发症。因此，如何辨识肿瘤的良、恶性，从而使患者尤其是伴有多种基础性疾病的老年患者避免不必要的有创治疗非常重要。由于SMT病变位于黏膜层以下，常规的黏膜活组织检查(以下简称活检)往往不能获取理想的病理结果，胃镜引导下细针穿刺活检和组织活检为细胞学和组织病理学诊断提供了良好的条件。然而，要得到可靠的病理结果必须获取足量的组织标本，而后者与病灶大小密切相关。病灶越小，越难获取足量的组织标本；有文献报道，20%～57%可通过胃镜引导下细针穿刺活检获取足量组织标本[3,4]。胃镜引导的细针穿刺活检和组织活检可导致穿孔、出血等并发症，病变越小，并发症发生率越高，并且该方法可能造成恶性肿瘤扩散转移。肿瘤的大小和SMT在超声胃镜下的一些特性可以作为评价良、恶性SMT的指标。
三、肿瘤大小与良、恶性SMT的关系
一般而言，肿瘤越大，其恶性病变发生率越高。对于肿瘤最大径3cm的SMT，因其恶性风险高，故目前推荐彻底切除，然而对于最大径≤3cm的SMT应采取何种治疗方式，至今仍缺乏临床证据。大多数最大径较小的SMT表现为良性特征，很少发生恶变，有文献认为对于最大径较小的SMT患者可进行定期随访[5]。值得注意的是，食管SMT以平滑肌瘤多发，即使肿瘤较大，恶性病变的发生率也极低。小肠SMT通常有明显的临床症状，且多数为恶性，一经发现无论肿瘤大小均应切除，但目前仍存在较大争议。直肠SMT可能会发生恶性度高的神经内分泌肿瘤或间质瘤，一经发现应切除，但肿瘤最大径2cm的直肠SMT以无侵袭风险的类癌为主，可定期随访观察[6]。
四、超声胃镜评价良、恶性SMT
超声胃镜是诊断SMT最精确的工具，它可以清晰显示病灶的大小、内部结构、回声特点、层次定位等，有助于进一步明确SMT的性质。Chak等[7]采用逐步回归分析法观察分析了35例经手术切除的上消化道SMT超声胃镜的声像学特征与其良、恶性的相关关系，发现肿瘤最大径4cm、边缘不规则、内部回声不均和液性暗区的存在与其恶性风险显著相关。如以边缘不规则、内部回声不均和液性暗区这3项声像学特征中出现2项以判断恶性间质瘤，其敏感度达80%～90%。Tsai等[8]对52例经组织学证实为胃间质瘤的超声胃镜声像学特征与其良、恶性的关系进行了研究，结果表明病灶边缘不规则和内有液性暗区对恶性胃间质瘤的诊断具有更好的敏感性和特异性；病灶最大径5cm且边缘规则、内部无液性暗区者多为良性病变。Will等[9]对例SMT患者行超声胃镜检查，其声像学特征满足肿瘤最大径3cm、边界不规则、内部回声不均一、异常淋巴结中任意一项可诊断为恶性SMT，其敏感度和特异度分别为71%和81%。Palazzo等[10]研究表明，同时满足肿瘤最大径≤3cm，边界规则且内部回声均匀的SMT其良性率为%。大量前瞻性和回顾性分析研究证实，SMT的以下病理学特征与SMT的恶性风险相关：边缘不规则、内部回声不均、液性暗区、异常淋巴结、黏膜表面溃疡、外生性生长[11,12,13,14]。以上研究提示，联合多个超声胃镜参数作为临床参照标准可以获得较高敏感性。据此，临床可将这些超声胃镜参数作为筛选随访对象的指标，从而帮助临床医师作出更优的临床决策。
五、随访
通过制订超声胃镜参数标准可极大程度地帮助区分SMT的良、恶性，但是SMT种类繁多，组织分化复杂，形态多样，超声胃镜参数标准并不能做到%的准确率，并且一些SMT，尤其是GIST的生物学特征不稳定，即使组织病理学诊断为良性，也可能只是暂时性，对其严格的随访追踪尤为重要。在随访过程中，当肿瘤大小在短时间内急剧增大或者超声胃镜特征发生改变被认为是SMT发生恶性转变的标志，但究竟肿瘤在短时间内增大多少预示着发生恶变，相关文献报道还十分有限。
Chin等[15]对超声胃镜下满足良性SMT标准的53例患者进行随访，其中28例由于各种原因随访失败，其余25例(肿瘤最大径为3mm)进行为期2～69个月的随访，在随访的第14个月时，1例SMT患者(肿瘤最大径为28mm)由于上消化道出血遂行手术切除，经病理学证实为类癌，另一例在随访至46个月时，肿瘤最大径由初始的25mm增长至48mm，切除后病理学证实为中度恶性GIST。程斌等[16]对32例初次超声胃镜诊断为SMT的患者进行随访观察，中位随访间期为9.5个月，在此过程中，仅1例患者在随访6个月内肿瘤最大径由42mm增长至47mm而行手术治疗，病理学证实为低度恶性间质瘤，而肿瘤最大径3cm者无一例发生恶变。Will等[9]对肿瘤最大径≤3cm同时具备超声胃镜下均匀回声和规则边缘特点的70例SMT患者进行1～7年的随访，其中28例黏膜下层SMT患者在随访过程中病变未发生改变，而固有肌层SMT患者中有3例分别在第1、2、2.5年时性状发生改变，其中有2例患者的肿瘤在性状改变的同时最大径增大约1～2cm，行手术切除，病理学证实为良性，另一例回声结构发生改变未行治疗，1年后复查MRI显示病变仍处于静止状态。Lim等[17]对肿瘤最大径3cm的SMT患者进行7年随访，3例患者分别于随访的第1、3、7年发现肿瘤最大径增至3cm，术后病理报告分别为施万细胞瘤和中、高度恶性间质瘤。Tio等[18]对21例肿瘤最大径3cm的SMT患者进行了1～3年的随访，无一例患者肿瘤大小或超声声像学性质改变；Fltchr等[19]对25例肿瘤最大径4cm的SMT患者进行平均19个月的随访，仅1例肿瘤最大径由3cm增至3.8cm，且内部回声转变为不均匀样，手术切除后病理证实为高度恶性风险间质瘤；Lachtr等[20]发现最大径17mm的SMT在5年的随访中未发生任何变化。因此，在随访过程中除了需要警惕超声胃镜下的恶变征象外，肿瘤在短时间内快速增长、黏膜表面糜烂溃疡也是SMT恶变的重要指征，一旦发现应立即切除。Gill等[21]对51例肿瘤最大径3cm的上消化道SMT行3～84个月的超声胃镜随访，2例患者因肿瘤增大同时伴有超声胃镜下回声特点改变，行手术切除后证实为GIST。Fang等[22]对50例肿瘤最大径3cm的胃部SMT进行24～个月的随访，14例在随访过程中肿瘤大小发生变化，其中10例患者仍未行治疗继续随访，4例患者行手术切除，病理证实其中2例为恶性SMT。Fang等[22]采用ROC曲线分析得出最大径1.4cm伴有不规则边缘的SMT更易发生恶化，应对其进行更密切的随访。曾庆环等[23]对52例最大径≤3cm并进行长期(1～22年)胃镜随访的老年SMT患者行回顾性分析发现，有5例患者在随访过程中因肿瘤增大或(和)肿瘤表面黏膜溃疡而切除，均证实为恶性SMT，同时对研究数据进行统计学分析，认为肿瘤的大小对判断其性质至关重要，直径越小，SMT稳定性越高。因此，可以对肿瘤最大径3cm的SMT患者针对肿瘤的不同大小制订不同的随访策略。有文献认为最大径≤1cm的SMT几乎无恶变可能，可仅行胃镜随访；肿瘤最大径1cm者则需要超声胃镜辅助随访[24]。
目前，如何选择最佳的随访间隔时间仍未达成共识。Brand等[11]建议初次随访应在首次发现病变后6个月内进行，若无异常发现，以后每年随访1次。Hwang和Kimmy[25]则建议每年随访1次，如果连续2年无阳性发现，则可适当延长随访间隔时间。日本的指南则建议对肿瘤最大径2cm者每年行1或2次胃镜随访[5]。Okai等[26]发现恶性GIST的中位肿瘤倍增时间为9.3个月，良性GIST的中位肿瘤倍增时间达18.7个月，认为肿瘤分叶和较短的肿瘤倍增时间是恶性GIST的特征。恶性GIST的肿瘤倍增时间为随访间隔时间的制订提供了理论依据。
通过制订超声胃镜参数标准可使良性SMT获得极高的预测率，从而使真正的良性SMT患者避免不必要的手术，同时也使得医药资源得到合理应用。到目前为止，所有的随访研究中，患者均未因随访而延误治疗，且无其他并发症，鉴于外科手术及胃镜治疗均属有创治疗，且有可能发生并发症，对肿瘤最大径≤3cm的SMT患者进行定期随访不失为一种可行的方案。随访策略包括，①以超声胃镜的相关参数作为筛选标准；②在随访过程中肿瘤最大径增大超过20%或超声胃镜的相关参数发生改变作为终止随访的标准；③肿瘤最大径1cm的SMT恶变率极低，初次随访可在首次发现病变后1年进行，若无异常发现，以后每2年随访1次。肿瘤最大径1cm的患者，初次随访应在首次发现病变后6个月内进行，若无异常发现，以后每年随访1次。随访时应仔细观察其大小和形态变化、边缘规则性，以及内部有无液性暗区存在等声像学特征变化。
六、小结
超声胃镜对SMT的诊断和治疗有不可代替的作用，在精确辨识外压性病变和真正SMT的同时也可以通过其超声特征进一步了解病变性质。通过制订超声胃镜参数标准来预测良、恶性SMT是可行的，同时配合定期的随访将会对恶性SMT获得更高的检出率，为临床决策提供有力的证据，但仍存在以下问题：①无论是超声胃镜辨识良、恶性SMT的研究还是后期的随访研究，都存在样本量较少，随访时间较短的问题，这将会对最后的结果造成偏差；②到目前为止，对SMT定期随访的相关研究依然很少，对于随访的间隔时间等问题仍未有明确规定，依然需要摸索；③在随访过程中，患者的依从性、安全性和成本效率均是要考虑的问题；④虽然通过制订超声胃镜参数标准联合内镜随访的方法可以获取极高的恶性检出率，但仍不能做到%的准确率，同时有可能会将原本良性的病变误诊为恶性，在今后的研究中如何提高敏感性的同时增加特异性也是一个问题。
参考文献（略）
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