初期白癜风能治好么 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4302316.html《全球癌症报告》显示，乳腺癌首次超越肺癌，成为全球第一大癌，而乳腺癌是危害女性健康的“头号杀手”。本篇中我们将分为两次笔记介绍乳腺癌，本次笔记主要介绍乳腺癌的概述和化疗、内分泌治疗、靶向治疗，下次笔记中主要介绍乳腺癌放射治疗及放疗不良反应。
1.乳腺淋巴引流
乳腺附着于胸大肌筋膜表面，多数在第2~6前肋之间，内界为胸骨缘，外界达腋前线或腋中线。
乳腺内的淋巴管由皮肤和乳腺实质的毛细淋巴管网组成；乳腺淋巴主要引流到腋窝、内乳和锁骨上淋巴结，也可以引流到胸肌间淋巴结。
腋窝淋巴结解剖学分组（前群、后群、外侧群、中央群和尖群）；临床分组（第I水平、第Ⅱ水平和第Ⅲ水平）——以胸小肌为界限标志分为3组(level)。
第I水平位于乳房外侧到胸小肌外侧缘之间，
第Ⅱ水平位于胸小肌后方，
第Ⅲ水平位于胸小肌内侧端以内。
一般这些水平分类只有在手术时给予标记才能准确识别。
乳腺癌改良根治术通常清扫腋淋巴结第I、Ⅱ水平区域，因此，术后放疗范围需要包及第Ⅲ水平区域。
此外，绝大部分转移性内乳淋巴结位于第1-3肋间隙，因此，若需照射内乳淋巴结，第1-3肋间隙内乳淋巴结是照射重点。
2.乳腺癌的流行病学乳腺癌是最常见的女性肿瘤。乳腺癌发病与基因、环境和社会经济等多种因素有关。明确的高危因素有高龄、BRCA1/2基因突变、有阳性乳腺癌个人史或家族史、青春发育时乳腺辐射、月经初潮早（12岁）、绝经晚（55岁）、第一胎生育晚（30岁）或生育次数少、绝经后激素替代治疗、高脂肪饮食、乳腺活检病理为不典型导管增生史等。3.乳腺癌的诊断3.1临床表现乳腺癌最常见的临床表现是乳房肿块，肿块无痛，质硬，边界不规则。肿瘤侵犯Coopers韧带时，乳房皮肤可出现酒窝征。肿瘤发展后期可以侵犯皮肤，出现皮肤红肿、水肿、橘皮征或皮肤结节溃疡。侵犯胸壁时，肿瘤固定。发生在大乳管的肿瘤可以首先出现乳头溢液，多为血性。肿瘤出现转移时，腋窝、锁骨上可以扪及肿大淋巴结。3.2乳腺影像检查乳腺常用的影像检查包括X线、超声、MRI。有根据病变性质进行乳腺影像报告和数据系统（BIRADS）评估，0:需要进一步的检查评估；1：阴性；2:良性发现；3:可能良性发现，建议短期内复查；4:可疑为恶性病变，应该考虑活检；5:高度提示恶性，应该采取适当的措施。3.3病理组织学评价
乳腺癌病理诊断可以通过细针穿刺、空心针穿刺、手术活检或根治性手术获得。
根据病理结果可以对乳腺癌进行分子分型，以指导治疗和判断预后。Ki-67指数以14%为界、PR阳性细胞数以20%为界用以区分LuminalA和LuminalB型；Luminal型预后较好，Her2过表达型和三阴型预后较差。Her2过表达型，推荐化疗联合抗HER2靶向治疗，术后辅助推荐曲妥珠单抗。其他Her靶向药物还包括拉帕替尼、帕妥珠单抗、T-DMI等。
病理分类
3.4乳腺癌分期3.5乳腺癌术后复发风险分层4.乳腺癌化疗4.1乳腺癌的化疗适应症
初治乳腺癌的化疗包括术前新辅助化疗及术后辅助化疗两种。
术前新辅助化疗：适用于局部晚期或炎性乳腺癌患者，旨在缩小原发灶、提高完全切除率、减少手术播散，同时为术后化疗提供依据；
术后辅助化疗：对于具有乳腺癌复发高危因素的患者（即高Ki67指数、三阴性分子亚型、激素受体阴性、HER-2阳性、组织学分级为3级），应强烈推荐行术后辅助化疗。对于发病年龄小于35岁，存在原发灶大肿块(T2cm)，转移淋巴结阳性、脉管癌栓阳性等高危患者均建议接受术后辅助化疗。
4.2化疗方案首选含蒽环类药物的联合方案，常用方案为CA(E)F、AC。蒽环类药物包括阿霉素、表阿霉素、柔红霉素和阿克拉霉素等；心脏*性是蒽环类药物最严重的*副作用。蒽环类与紫杉类药物联合方案，如TAC。蒽环类与紫衫类序贯方案，如AC-T/P或FEC-T。老年、低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用CMF或TC。辅助化疗通常不与内分泌或术后辅助放疗同时进行。C-环磷酰胺，A-阿霉素，E-表阿霉素，F-氟尿嘧啶，T-多西他赛，P-紫杉醇，M-甲氨蝶呤5.乳腺癌内分泌治疗
激素受体ER和（或）PR阳性的早期乳腺癌是乳腺癌术后辅助内分泌治疗的适应证。
绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫西芬(Tamoxifen，TAM)，绝经前高复发风险者，可采用内分泌联合卵巢抑制/切除绝经后患者可起始使用第三代芳香化酶抑制剂（AI），不能耐受AI的绝经后患者，仍可选择TAM治疗。6.靶向治疗
曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等分子靶向治疗的应用对于HER-2/neu过表达的患者具有重要意义。对于原发肿块1cm，HER-2阳性的乳腺癌患者，推荐曲妥珠单抗；若合并有腋窝淋巴结转移者强烈建议与化疗联合使用，并在辅助化疗结束后连续使用一年。
曲妥珠单抗一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用。曲妥珠单抗治疗前后，每4-6个月监测一次左心室射血分数(LVEF)。治疗中若出现LVEF低于50%，应暂停治疗，并跟踪监测LVEF结果，直至恢复50%以上方可继续用药。若不恢复，或继续恶化，或出现心衰症状则应当终止治疗。参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著
编辑：*育珊
校审：吕琼
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