放疗是乳腺癌综合治疗的重要手段，是降低保乳手术和高危乳房切除手术患者复发并延长生存的重要措施，也是不可手术局部晚期和转移性乳腺癌患者的重要姑息治疗手段。这次笔记就让我们一起来学习乳腺癌放射治疗及放疗不良反应。
1.乳腺原位癌的治疗
乳腺原位癌分为导管癌(又称导管内癌)和小叶原位癌。小叶原位癌不是真正的原位癌，它通常提示病人有较高的发生浸润性乳腺癌的风险。
乳腺导管内癌的治疗
导管内癌一般选择全乳房切除术或保乳手术联合/不联合放疗。乳腺导管内癌患者发生腋窝淋巴结转移非常少见，故常规不建议行腋窝淋巴结清扫（原发肿瘤2.5cm或病理为高级别导管内癌病人，建议行前哨淋巴结活检）。
乳腺导管内癌的放疗作用和指征
全乳腺切除术后切缘阴性无需放疗。切缘阴性定义为肿瘤外至少有2mm的正常组织。乳腺导管内癌病人单纯保乳术后，有较高的同侧乳腺肿瘤复发率，放疗比未放疗使同侧乳腺肿瘤复发率降低一半。
乳腺导管内癌的放疗部位和剂量
乳腺导管内癌病人保乳术后放疗需要照射全乳腺50Gy/25f，无需预防照射区域淋巴结。
乳腺导管内癌的内分泌治疗
乳腺导管内癌术后病理ER或PR阳性，可给予内分泌治疗。内分泌治疗可以降低同侧乳腺癌的复发率，或预防对侧乳腺癌的发生率。目前推荐对ER或PR阳性的导管内癌病人给予三苯氧胺（他莫昔芬TAM）治疗，特别是单纯保乳术(未放疗)、切缘阳性或绝经前的病人可能获益更大。2.早期浸润性乳腺癌保乳术和术后放疗2.1保乳手术的指征、原则和疗效
传统的乳腺癌手术为改良根治术，早期患者采取保乳+放疗模式进行治疗，具有与根治手术相似的疗效。
保乳手术指征I~Ⅱ期乳腺癌病人可以选择实施保乳手术或全乳腺切除术；保乳手术由于可以保留乳房、且与全乳腺切除的疗效相同。当乳腺肿瘤单发、且肿瘤大小在4-5cm之内肿瘤局部切除不影响乳房美容效果时，应首选保乳手术。考虑保乳手术指征时，主要保证以下3点：手术切缘阴性、乳房美容效果好、可以安全的给予术后放疗。保乳手术原则保乳手术包括乳腺肿瘤局部切除和腋窝淋巴结处理两方面，乳腺肿瘤局部切除应注意保证乳房美容效果和手术切缘阴性；腋窝淋巴结处理有腋窝清扫和前哨淋巴结活检(SNB)两种方式。早期无腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人不推荐做腋窝清扫，这组病人适合做腋窝前哨淋巴结活检。前哨淋巴结阴性，无需腋窝清扫，假阴性率在10%以内。前哨淋巴结转移数为1~2个，如果接受保乳术并计划行常规分割全乳放疗时，不推荐做腋窝清扫。前哨淋巴结转移数大于2个，需要进一步腋窝清扫。2.2保乳术后放疗的作用和指征
乳腺癌保乳术后放疗可以显著降低同侧乳腺肿瘤的局部复发率。
保乳术后放疗指征
保乳手术病人，包括各种类型的浸润性癌，无论腋窝淋巴结阴性或阳性，一般均应予术后放疗。如果肿瘤为luminalA型，病人高龄、合并有其他疾病、预期寿命短、能耐受长期内分泌治疗，可以考虑单纯内分泌治疗，不做放疗。
2.3保乳术后照射部位和剂量
全乳腺照射和瘤床补量
保乳术后病人常规行全乳腺照射，全乳腺切线野常规照射剂量为45-50Gy，5周，1次/天，1.8-2Gy/次。全乳腺照射后，应行瘤床补量照射。临床上，如手术切缘阴性，瘤床补量照射剂量为10~16Gy；如手术切缘阳性，瘤床补量照射剂量为15~20Gy，常规分割。瘤床加量时间多为全乳放疗结束后。序贯加量后的总疗程为6-8周。
区域淋巴结预防照射
一般来说，腋窝淋巴结病理阴性的病人(腋窝清扫或前哨淋巴结活检)无需区域淋巴结预防照射；腋窝淋巴结转移数≥4个的病人需要预防照射区域淋巴结；腋窝淋巴结转移数1-3个的病人需要选择有高危因素者预防照射区域淋巴结（锁骨上下±内乳淋巴引流区）。区域淋巴引流区的照射剂量为预防剂量，45-50Gy,5周，1.8-2Gy/(次/天)
2.4保乳术后放疗时机
保乳术后无需化疗的病人，建议放疗在术后8周内进行。
保乳术后放疗和化疗的顺序
乳腺癌保乳术后，放疗和化疗均不应过度延迟。临床上可以根据病人局部和远地复发的风险来选择放化疗顺序：腋窝淋巴结阳性、ER阴性、有脉管瘤栓等，可以先做化疗；手术切缘阳性、切缘近或手术切缘不详的病人，可能需要先做放疗。
保乳术后放疗和内分泌治疗的顺序
目前的研究结果显示放疗与内分泌治疗同步或序贯使用，无论疗效还是*副反应均无显著差别。
2.5保乳术后放疗技术
保乳治疗模式
手术：肿块切除或象限切除加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检(SLNB)。辅助化疗、内分泌治疗及靶向治疗：根据原发肿瘤和腋窝淋巴结分期及生物基因指标决定
放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45~50Gy/25F,瘤床加量10-16Gy/5~8Fx(视切缘情况而定，时间多为全乳放疗结束后。序贯加量后的总疗程为6-8周)，区域淋巴结照射的放疗剂量为50Gy,其分割剂量为1.8-2.0Gу
对于存在≥4个阳性淋巴结的患者推荐进行锁骨下区和锁骨上区的放疗，对于存在1-3个阳性淋巴结的患者也应强烈考虑进行锁骨下区和锁骨上区的放疗。
目前全乳腺照射技术有传统的切线野技术、三维适形和调强放射治疗技术。
在三维适形和调强放射治疗中，
锁骨上淋巴引流区的勾画：锁骨上淋巴结解剖上定义为由锁骨、胸锁乳突肌和舌骨肌构成的锁骨上三角内的淋巴结。锁骨上淋巴结CTV的勾画可参考下表。乳房靶区的勾画：乳腺CTV勾画需要包括定位CT图像上可见的腺体组织，并参考CT定位时所做的临床标记点。CTV边界可参考下表。瘤床GTV应包括定位CT图像上可见的血清肿及术中放置的钛夹，并参考手术瘢痕。2.6影响保乳治疗后局部复发的因素
1.临床病理学因素
(1)年龄35岁是保乳治疗后局部复发的重要因素。(2)肿瘤大小、淋巴结状况、组织分化程度、血管浸润情况及新生血管情况。(3)切缘状态。(4)广泛导管内癌成分(EIC):EIC的存在是保乳术后高危复发因素。(5)其他。
2.分子生物学因素
(1)ER/PR的表达状态,HER-2基因有无扩增。(2)p53突变,bcl-2低表达及Ki-67高表达。(3)BRCA1/2突变或其他基因突变。(4)其他。
3.病理因素广泛导管内癌成分(EIC)：浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%。
3.早期浸润性乳腺癌全乳腺切除术后放疗
早期乳腺癌可以行全乳房切除术，腋窝处理有腋窝清扫和前哨淋巴结活检两种方式。
乳腺癌全乳房切除术后，选择复发风险高（如腋窝淋巴结转移数4个，或肿瘤5cm）的病人进行放疗，胸壁、锁骨上下淋巴引流区是全乳腺切除术后病人最常见的复发部位，放疗一般常规照射这两个部位。（内乳区是否需要预防照射，一直存在争议）胸壁和区域淋巴结的预防照射剂量为45-50Gy,1.8-2Gy/f,每日一次，5周完成。
具有全乳切除术后放疗指征的患者一般都具有辅助化疗适应证，所以术后放疗应在完成末次化疗后2-4周内开始。内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或放疗后开展。曲妥珠单抗治疗患者只要开始放疗前心功能正常，可以与放疗同时使用。
4.局部晚期乳腺癌的放疗
局部晚期乳腺癌是指乳腺和区域淋巴引流区肿瘤负荷较大，但尚无远地器官转移，多为临床Ⅲ期。炎性乳腺癌是局部晚期乳腺癌的一种，主要特点是病情发展迅猛。
Ⅲ期临床研究表明，无论肿瘤大小、阳性淋巴结数目或组织病理分级如何，乳腺切除术后胸壁和淋巴引流区放疗可显著提高无疾病生存和总生存
5.新辅助化疗后术后放疗
新辅助治疗后的分期应冠以“yc"或"yp"。
5.1新辅助化疗指征和作用乳腺癌新辅助化疗的指征包括：①不可手术的局部晚期乳腺癌；②可手术的乳腺癌：除了肿瘤大小外，其他条件均符合保乳标准，病人有强烈的保乳意愿；③根据临床分期判断有化疗指征的病人且化疗有效率高，如三阴，Her2+。新辅助化疗的目的是提高手术切除率，提高保乳率，在体评价给定化疗药物对肿瘤的疗效。5.2新辅助化疗后术后放疗新辅助化疗后最常选择的手术方式为改良根治术(全乳腺切除+腋窝淋巴结清扫)，其次是保乳术。新辅助化疗后改良根治术后放疗对于不做新辅助化疗而直接行改良根治术的病人，主要根据术后的病理分期来决定是否需要放疗。新辅助化疗后改良根治术后，放疗指征不能仅基于病理分期，也要参考新辅助化疗前的临床分期，原因是病理分期仅代表化疗后残存病变的程度，新辅助化疗虽然可以对肿瘤降期，但并不能把局部区域复发风险降低到与相同病理分期但未行新辅助化疗的病人的相同水平。新辅助化疗后保乳术后放疗保乳术后均需要全乳放疗，多数需要瘤床补量。6.改良根治术后局部区域复发病人的放疗乳腺癌病人改良根治术后，胸壁是常见的复发部位，其次为锁骨上淋巴结。腋窝和内乳淋巴结复发少见。区域淋巴结复发病人的预后比胸壁复发差。胸壁复发时，肿瘤可切除者尽量手术切除，手术后放疗和全身治疗对以往未接受术后辅助性放疗的复发病人，照射范围要大，包括全胸壁和锁骨上下淋巴引流区。全胸壁和锁骨上下淋巴结区域预防照射剂量为50Gy/25f，然后缩野到原胸壁肿瘤区追加剂量。追加剂量与放疗前肿瘤大小有关，手术完整切除者，10Gy/5f;肿瘤有残存者，剂量应为16~20Gy/8~10f。7.转移性乳腺癌的放疗7.1寡转移性乳腺癌的立体定向根治性放疗寡转移是肿瘤转移的早期阶段，即转移部位局限、转移病灶数目比较少(1~5个)，转移肿瘤较小(5cm)。放疗因其无创性、可以同时治疗多个病灶，比手术和射频治疗有很大的优势立体定向放射手术(SRS)或立体定向放疗(SBRT)技术适用于较小的肿瘤，以较少的放疗次数、较大的单次放疗剂量达到对肿瘤消融的治疗结果。放疗单次剂量6-20Gy,1-10次完成。7.2初诊转移性乳腺癌的原发肿瘤的局部区域治疗初诊转移性乳腺癌占初诊病人的5%，首选全身治疗如化疗、内分泌治疗或靶向治疗。传统上转移性乳腺癌认为不可治愈，只有当原发肿瘤破溃、出血需要减症治疗时，才给予手术或放疗等局部治疗。8.乳腺癌放疗的不良反应8.1急性放疗反应
放射性皮炎
放疗3~4周时，皮肤可出现色素沉着、毛囊扩张、汗毛脱落、红斑、水肿等放射性干性皮肤反应。放疗第5周或放疗结束后1~2周可出现水疱、溃破等湿性皮肤反应。
乳房水肿疼痛
保乳术后全乳腺放疗病人在放疗后期和放疗结束后几个月内可能会有乳房水肿疼痛。
放射性肺炎
多出现在放疗结束后1~6个月内，极少数出现在放疗中。
全身反应
化疗后的病人可能会在放疗中出现轻度白细胞下降。
8.2晚期放疗损伤
患侧上肢淋巴水肿
手术加腋窝放疗会使上肢水肿的发生率增加，淋巴水肿早期表现为上肢发紧、发胀、发沉，患侧上肢周径增粗；后期可出现明显的胀痛、活动受限，容易并发软组织蜂窝炎。以预防为主，无特效药物。
臂丛神经损伤
多出现在进行高剂量锁骨上或腋窝淋巴引流区照射后；臂丛神经损伤中位发生时间为放疗后1~4年；临床表现为轻者患侧上肢感觉缺失、疼痛、轻度无力；重者持续感觉异常、剧烈疼痛、上肢瘫痪、肌肉萎缩。此症一旦出现便不可逆，应以预防为主。
缺血性心脏病
左侧乳腺癌病人放疗时会使部分心脏和冠状动脉受到照射，放疗后会引起心脏损伤，在放疗10~15年以后，左侧比右侧乳腺癌病人的缺血性心脏病死亡率增高。放疗时尽量减少心脏特别是冠状动脉左前降支和右侧冠脉的照射，限制心脏的平均剂量。
参考：《肿瘤放射治疗学》第4版殷蔚伯等著
编辑：*育珊
校审：吕琼
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