北京哪个医院白癜风好 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824骨显像中的骨外摄取不是一个很少见的现象，我们在临床工作中经常会遇到。在之前的病例分析中，我们也讨论过淀粉样变、急性肾损伤的骨显像表现。
请戳：抢镜的淀粉样变之一之二
异常肾影的密码
本期我们将系统性的探讨99mTc-MDP骨外摄取的机制、表现以及对临床的提示。
我们知道99mTc-MDP是通过化学吸附或离子交换作用与骨组织中的无机质羟基磷灰石晶体结合，注射后可被骨组织摄取50%~60%，其余经泌尿系统排出。骨对MDP的摄取主要与成骨活性有关，成骨区域的血流灌注量和骨转换率增加，示踪剂摄取相应增加，表现为放射性摄取浓聚区。另外，交感神经张力也能影响骨的MDP摄取：由于交感神经兴奋可致毛细血管收缩，因此交感神经兴奋减少的疾病如交感神经切除后、脑卒中或偏瘫可因血管充血导致MDP的摄取增加。
在骨显像中，当骨外软组织或脏器出现异常显像剂浓聚时称为“骨外摄取”。骨外摄取有时会干扰我们对骨显像结果的判断；另一方面，骨外摄取的部位、原因可能对临床诊断有一定提示意义。
骨外摄取的机制主要有5类：转移性钙化、营养不良性钙化、代谢性摄取、被隔离、人为因素。
人为因素是指由于示踪剂或显像技术导致的骨外摄取，它不是由于患者本身的病理性因素造成的。这种因素导致的骨外摄取比较容易分辨，它主要分为两类：药物因素和技术因素。
药物因素是指MDP的质量问题，主要是药物纯度的影响，又可分为化学纯和放化纯的影响。影响化学纯度的非放射性杂质是铝，我们常用的裂变型钼锝发生器是将钼吸附于氧化铝色谱柱上，过量的铝会与游离磷酸盐形成胶体悬浊液，然后与淋洗下来的锝发生共沉淀，由于胶体形成注射后会出现肝脾显影。
影响放化纯度的放射性杂质主要是游离锝，游离锝是由于钼锝发生器柱中辐射分解所产生的，会使甲状腺、唾液腺、口腔及胃粘膜显影。
游离锝导致的甲状腺、口腔、唾液腺、胃粘膜显影
技术因素相对更加常见。患者体位移动、尿液污染等因素均可造成骨外的伪影。如果药物注射时造成皮下渗漏，会造成引流区域淋巴结的显影；再如药物注射时误入动脉，会出现动脉供血区域的放射性摄取浓聚，表现为特征性的“手套征”。
皮下渗漏所致左侧腋下引流区域淋巴结显影
示踪剂误入动脉导致的“手套征”
其他影像学检查也可能影响骨显像图像的判读：如骨显像前一天做过心肌灌注显像，那么骨显像时心肌、肝胆、胃肠道显影就很好解释了。另外骨显像前如果注射了核磁增强造影剂钆也会使肝脾显影（下图），这可能也与胶体形成有关（形成Gd-DTPA-99mTc-MDP胶体或iron-DTPA-99mTc-MDP胶体）。
排除了以上人为因素，剩下的就是患者本身的病理性因素所造成的骨外摄取了。
转移性钙化是指某些病因导致血清钙离子升高，钙离子在正常组织中沉积造成钙化，钙化的部位就可能导致MDP浓聚。常见的钙化部位有肺、胃、肾脏，常见的病因包括原发性甲旁亢、肾衰导致的继发性甲旁亢、肿瘤造成的高钙血症、长期透析导致的铝中*、乳碱综合征、肺泡微石症。
原发性甲旁亢导致的肺和胃广泛钙化
肿瘤所致高钙血症导致的双肺、胃转移性钙化：40/F，右乳癌伴胸腰椎转移，骨显像上见胸腰椎、双肺、胃放射性浓聚。SPECT/CT见胃壁散在钙化点，血清钙16mg/dl（正常值9-11mg/dl）。
57/F，肺泡微石症。骨显像见肺弥漫性摄取，CT显示肺内弥漫性钙化。
26/F，长期透析导致的皮下脂肪钙化所致MDP摄取
营养不良性钙化是指血清钙离子水平是正常的，但是病变部位因组织损伤(包括创伤、缺血、细胞坏死或脂肪坏死等)造成钙离子与损伤组织中的磷脂结合，并经过磷酸盐循环最终形成钙盐结晶，这些钙盐结晶可浓聚MDP。常见的病因包括脑梗、心梗、镰状细胞贫血或淋巴瘤导致的脾梗死、子宫肌瘤的变性坏死、过度运动导致的骨骼肌轻微损伤、术后瘢痕以及皮肌炎皮下组织及肌肉纤维变性导致的广泛钙化。
右侧额叶梗死
18/F，镰状细胞贫血导致的脾梗死
51/F，子宫肌瘤变性
青年男性，力量训练后骨显像表现为胸部及上肢肌肉摄取
48/M，脑肿瘤导致癫痫大发作，行骨显像见四肢肌肉摄取
76/M，肾癌术后腹壁瘢痕摄取
21/F，皮肌炎皮下组织及肌肉钙化所致MDP摄取
代谢性钙化是指由于某些代谢因素，病变位置表现为局灶性的成骨活性，因此骨显像上表现为99mTc-MDP浓聚灶。常见的原因如下：骨肉瘤转移灶、骨化性肌炎(病灶可产生骨样基质)；肺、乳腺、胃肠道、卵巢的黏液腺癌(黏液腺癌产生的黏蛋白与软骨的生化行为类似，可以结合钙盐)；神经母细胞瘤、肾透明细胞癌，乳腺癌（要注意与乳腺生理性摄取鉴别）、脑膜瘤等常见钙化的肿瘤；甲状软骨钙化、动脉管壁钙化(组织的退行性变导致)；淀粉样变；泌尿系中的草酸钙结石。
41/M，右股骨下段骨肉瘤多发转移，骨显像示转移灶位于脊柱、左肩胛骨、肺，右腹股沟及盆腔淋巴结
20/F，外伤后骨化性肌炎
结肠黏液腺癌肝转移灶弥漫性摄取
52/F，卵巢黏液腺癌广泛转移
7/M，右肾上腺神经母细胞瘤
右肾下极肾细胞癌
92/F，双侧股动脉钙化
14/F，左肱骨骨肉瘤术后，双侧乳腺生理性摄取
52/F，右侧乳腺癌导致的局灶性摄取
85/F，右侧乳腺癌导致的弥漫性摄取
右侧额叶脑膜瘤
心肌、肝脏、皮肤淀粉样变
17/M，右侧盆腔放射性浓聚为输尿管结石
被隔离是指病变组织对MDP清除缓慢造成该部位中的MDP浓度高于本底，而不是由于病变组织本身的浓聚。常见于静脉或淋巴梗阻性疾病(梗阻侧药物清除缓慢)；肠道淋巴管扩张、蛋白丢失性肠病、胃肠道出血(MDP与血浆蛋白结合进入肠道)；胸腹腔积液(存在放射性分布提示恶性胸腹水可能)；脑转移瘤(血脑屏障被破坏造成，但也存在营养不良性钙化及代谢性钙化的因素)；存在与泌尿系相通的瘘管；积水梗阻并扩张的集合系统；肾间质性病变。
66/F，乳腺癌广泛转移，左下肢深静脉血栓导致左下肢肿胀，软组织摄取弥漫性稍高
31/M，肿瘤原发灶不明，癌性腹水导致的腹腔弥漫性摄取
右侧癌性胸水导致的右侧胸腔弥漫性摄取
67/M，小细胞肺癌伴脑转移，骨显像上示左侧脑转移灶摄取
膀胱癌患者出现膀胱小肠瘘，骨显像上见肠腔内出现放射性摄取
若按照部位来区分，不同部位的骨外摄取的原因包括但不限于：
在进行骨外摄取的解读时首先要判断是否为人为因素造成，排除药物质量问题或技术伪影。确定为病理性因素所导致的骨外摄取后，需结合病史及其他临床资料以及相应部位的其他影像学检查结果，判读骨显像上骨外摄取的部位、形态是否与患者病史及其他影像学检查结果相符合。另外，如果患者的病灶有明确定位时，在骨显像上出现了放射性摄取浓聚灶，也应鉴别该部位究竟是骨骼病变还是骨外摄取所致。如果骨外摄取的原因仍不能有合理解释，那么，SPECT/CT显像将是我们定位病灶的最终手段。
作者：医院核医学科王静楠
图文编辑：dapingzi
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