肿瘤合并溶血血小板减少两例凝血检查有何 [复制链接]

分享近日遇到的两例肿瘤伴溶血、血小板减少案例：

Case1患者男，49岁，反复咳嗽、胸闷月余入院，抗感染治疗效果不佳，近日出现酱油色尿伴皮肤瘀斑，影像学检查考虑腹部肿瘤伴骨转移。

标本外观提示严重溶血：

血常规：

白细胞计数12.54；Hb65；血小板22（进行性减低趋势）。

生化（红为升高、绿为降低）：

ALT26、AST;TP45，ALB29；总胆43.1，间胆35.7；LDH；肌酐80，尿素11.25。

溶血相关：

游离血红蛋白;G6PD酶活性，CD55、59，直抗，红细胞渗透脆性试验均正常；不提示自免溶贫、PNH及G6PD缺乏症。外周血涂片可见裂红细胞（约1%）

风湿免疫相关检查（包括抗磷脂抗体）：均阴性；血培养阴性。

凝血检查：

上述检查提示肿瘤相关DIC？且TAT显著升高、PAP中度升高提示以凝血激活为主、纤溶相对不明显。但溶血、血小板减少过于严重，根据以下文献，骨转移癌还易导致肿瘤诱导的TMA（血栓性微血管病）[1]：

当然，肿瘤诱导的TMA还需与TTP、药物诱导或补体介导的TMA等相鉴别，本例送检ADAMTS13活性：78%正常，首先排除TTP。

下表为肿瘤诱导TMA与TTP的临床特征比较：

其次，本例尚未接受任何化疗，也没有应用通常可能导致TMA的药物，且肾功能基本正常，不提示典型的药物诱导TMA或aHUS。综合来看最大可能仍是肿瘤诱导TMA（包含了DIC的定义？）。

基于近期BLOOD杂志的一篇报道[2]，在尚未排除TTP的伴MAHA（微血管病性溶贫）的肿瘤患者中，早期可应用血浆置换，但若考虑为肿瘤或药物诱导的TMA，则不建议继续应用血浆置换和激素治疗，相关临床研究已表明其不能使这类肿瘤患者获益，而建议以处置肿瘤为主。

总结凝血检查在本例的价值主要体现在：

凝血紊乱的诊断（如DIC的ISTH评分5分）；

TTP的排除（ADAMTS13活性正常），从而提示变更治疗策略；

明确以凝血激活为主的状态（TAT水平超过正常上限14倍，而PAP不到正常上限4倍），提示可考虑抗凝治疗（如LMWH）改善凝血紊乱；

Case2.男，57岁，发现血小板减少2天就诊，CT检查提示纵隔肿瘤性病变，既往有淋巴结肿大病史。

血常规：

WBC计数4.14，Hb75g/L，PLT14。

外周血可见裂红细胞显著增多：

进一步凝血检查：

PT、APTT、FIB均正常，D-D2.67ug/mL，暂不提示DIC

结合珠蛋白降低、直抗阴性。生化常规提示无间胆升高，肝肾功正常。

再看外周血片可见异常淋巴细胞：

是TTP还是肿瘤诱导的TMA？

先做一个VWF活性：75.6%；VWF抗原：%，活性与抗原均正常、且两者之比显著低，提示不是内皮病，且高分子量VWF被大量消耗，这看起来似乎TTP可能性更大？（参见我们既往提到的小技巧：一周三例TMA，鉴别小技巧）

于是送检ADAMTS13活性：5%

ADAMTS13抑制物：阳性！

可确诊获得性TTP

尽管肿瘤患者出现的MAHA、血小板减少更倾向于肿瘤诱导的TMA（如Case1），但少数情况下肿瘤也可合并TTP！（本例不排除淋巴瘤？既往亦有类似案例报道[3]）

总结凝血检查在本例的价值主要体现在：

凝血紊乱的排除（如DIC的ISTH评分5分）；

VWF活性、抗原及两者比值在TTP初步鉴别中的价值（是否内皮病、是否高分子量VWF消耗为主）；

TTP的确诊（ADAMTS13活性、抑制物）；

参考文献：

MortonJM,GeorgeJN.MicroangiopathicHemolyticAnemiaandThrombocytopeniainPatientsWithCancer.JOncolPract.Jun;12(6):-30.

ThomasM,ScullyM.HowITreatMicroangiopathicHemolyticAnemiainPatientswithCancer.Blood.Jan21:blood..

SillH,H?flerG,KaufmannP,HorinaJ,SpullerE,KleinertR,Beham-SchmidC.Angiotropiclargecelllymphomapresentingasthromboticmicroangiopathy(thromboticthrombocytopenicpurpura).Cancer.Mar1;75(5):-70.

本文资料贡献：

同济检验科血小板病实验诊断团队

本文同时纪念今日过世的演员吴孟达先生，感谢他的表演曾陪伴我们的快乐时光：