点击链接回顾上文：肿瘤引起的胸腔积液（二）腔内化疗与胸膜固定术
诊断胸腔积液首先应确定胸腔积液的存在，然后分辨积液的性质为漏出液或渗出液，最后确定胸腔积液的病因。临床上判断患者是否有胸腔积液根据症状、体征、胸部影像学等一般并不困难，但区分积液的性质，即判断渗出液还是漏出液是重中之重，也是临床上的难点。积液要不要抽，怎么抽？目前指南上并没有明确指出到达多少积液量可以进行胸腔穿刺术抽取积液，这时还要根据临床实际情况决定。如果是单侧胸腔积液，病因不明，即使是少量，可以抽的尽量要抽，不管你是诊断性穿刺还是抽液，这对明确诊断非常重要。但对于一些老年患者病情较重重的，甚至不穿比穿更好。
笔者曾经到外科会诊，看到了一个老年患者，平卧受限，端坐呼吸，BNP+,同时双侧胸腔积液，很明显是由心衰引起的积液，笔者不禁被他们的治疗方法所惊叹，居然在两侧摆了2个管子同时引流积液，但是这种的治疗又能起多大作用呢？所以没必要太积极抽胸水,如果少量胸水，又可以用低蛋白，心衰，或新发的感染来解释，你非要去抽，这不是害人害己吗，出了事，只能怪你自己。
如何抽的问题：安全第一位，一定要在先行B超定位后进行穿刺，即使你经验再丰富，即使你觉得它肯定是个大量胸腔积液，也不要盲穿，要认真看B超定位结果，进针深度等。笔者曾遇到个患者，胸部CT报的大量胸腔积液，故进一步行胸腔B超定位欲行穿刺，但B超报了个极少量胸腔积液不宜穿刺，心想怎么可能呢，CT上看的那么多啊，所以笔者跟随着病人到B超室再次确认了一下，的确是少量积液，由于上级医师坚持要求穿刺定性，所以在B超引导下进行了穿刺，结果穿出来的全是脓液，是一个包裹性脓胸。
如何鉴别漏出液和渗出液，区分胸腔积液是渗出液还是漏出液是重中之重，对病因的诊断有极大帮助。两者的鉴别主要根据外观、比重、细胞数、酶学等来区分开来。总结下面一表，方便记忆。
目前鉴别渗出液和漏出液主要根据Light标准，尤其是蛋白水平在25-35g/L间者，满足一条即可诊断为渗出液。
1)胸腔积液/血清蛋白比例0.5;2)胸腔积液/血清LDH比例0.6;3)胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。有研究表明Light标准的总诊断准确率达93%,且胸腔积液LDH及胸腔积液LDH与血清LDH比值有较高的相关性，可去掉一个标准，即简化的Light标准，其鉴别渗出液和漏出液的效能与Light标准相当，只进行积液的检查，经济方便，而不降低诊断效能。
简化的Light标准：1、胸腔积液LDH水平大于血清正常高值的三分之二。2、胸腔积液/血清蛋白比例0.5;恶性胸腔积液是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。约15%的肺癌患者诊断时发现有恶性胸腔积液。胸腔积液的分类胸腔穿刺抽液和置管引流胸腔穿刺抽液和置管引流的目的是快速缓解胸闷和*性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。而对于漏出性胸腔积液，主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。胸膜固定术的原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。胸膜固定术仅适用于恶性肿瘤累及胸膜这一种胸腔积液，且肺脏无明显萎陷。病因治疗是胸腔积液治疗的根本。治疗恶性胸水应结合全身治疗，如化疗和靶向药等。其它类型的胸腔积液应对症治疗，比如心衰引起的胸腔积液，抗心衰治疗；低蛋白血症性胸腔积液，补充蛋白质等。常用硬化剂国外最常用的硬化剂为滑石粉，有效率高，复发率低，但国内目前尚无医用滑石粉。国内使用的硬化剂为博来霉素、四环素、化疗药物、干扰素、香菇多糖、白介素2等，还有胸腔局部热灌注等方法，疗效均欠佳。贝伐单抗联合顺医院使用贝伐单抗联合顺铂胸腔内注射配合全身化疗治疗恶性胸腔积液，取得良好疗效。贝伐单抗联合顺铂胸腔内注射方案贝伐单抗，5mg/KG，胸腔注射2次，21天一周期顺铂，75MG/m2，胸腔注射2次，21天一周期药物所致胸腔积液一些靶向药物如BCR-ABL抑制剂（格列卫、达沙替尼）和ALK抑制剂（克唑替尼、色瑞替尼）等可能导致严重的体液潴留，如全身水肿和胸腔积液等。处置方法：如果肿瘤稳定，可采取适当身体锻炼，低钠饮食，利尿处理等。如果肿瘤进展，更换治疗药物。营养支持及对症处理胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充（静注白蛋白），并注意纠正电解质紊乱和补充维生素。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。
癌研究
