北京哪个扁平疣医院好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/Netflix最新剧集《假装我们在城市》是关于50后FranLebowitz(美国作家、演讲家、业余演员)的纪录片，堪称美国版吐槽大会。吐槽归吐槽，却也道出了一个不那么轻松的真相：患癌这件事啊，似乎就是这么“捉摸不透”。基因突变没得防，活得越久，突变概率越高，肿瘤风险也随之升高。
1.“肿瘤”和“癌症“是同义词吗？
简化理解，就是这张图了：
号外：英文文献中cancer(癌症)，更多用于泛指”恶性肿瘤”；carcinoma(癌)，则更多指代“起源于上皮组织的恶性肿瘤”。
2.为什么肿瘤细胞“杀不完”？
相较于正常细胞，肿瘤细胞具备：
独立增殖及创造增殖条件的能力：
正常组织精准控制着一类细胞因子的产生和释放，正是这些因子负责刺激细胞进入生长-分化周期；而肿瘤细胞通过自分泌配体，与自身表面同源受体结合，激活增殖信号通路；同时，刺激周围的正常细胞反馈各种生长因子，并使周围正常组织形成有利于肿瘤细胞生长、分化的基质（肿瘤微环境）。不仅如此，肿瘤细胞表面受体增多，使肿瘤细胞对刺激其生长/分化的配体的敏感性也比正常细胞高；受体分子结构也发生了相应变化，使不依赖配体的增殖信号通路激活变得容易。此外，正常细胞群形成细胞与细胞的接触，产生了对进一步细胞增殖的抑制，这种“接触抑制”在肿瘤细胞中被消除了。
无限增殖的能力：
正常细胞经历有限的生长/分化周期后，就会进入衰老状态(丧失增殖能力)，即便有幸逃过“衰老”宿命，绝大多数细胞也会进入凋亡阶段，极个别细胞摆脱凋亡，表现出无限增殖的潜能，比如肿瘤细胞。“衰老”和“凋亡”是阻止正常细胞无限增殖的两道屏障。
在生长/分化进行时，细胞染色体末端的端粒就会缩短，因此，端粒就像一个计时装置，决定了正常细胞可以繁殖多少代。而肿瘤细胞内的端粒酶(一种特异性DNA聚合酶，可以添加端粒重复片段到染色体末端)阻止端粒缩短，从而获得无限增殖的能力。
此外，肿瘤细胞还具备回避生长抑制基因、增殖信号通路持续激活等多种特征性功能。
号外：长期且频繁的细胞增殖失控是肿瘤的本质，这些增殖相关的信号还能影响细胞的能量代谢，以适应细胞增殖分化的能量需求。在许多类型的肿瘤细胞中，葡萄糖的摄取和利用能够得到显著增加，这也是PET-CT在肿瘤前期诊断、临床分期、疗效评估中不可或缺的原因：正电子发射断层成像技术(PET)以一个经放射性标记过的葡萄糖类似物为指标，可以以非侵入的方式观测到这些变化。
3.为什么肿瘤可以在全身范围内转移？
肿瘤的恶性程度就体现在局部侵袭和远处转移。
肿瘤细胞首先局部侵袭(病变区边缘的肿瘤细胞发生间质样转化，以及位于肿瘤周边的巨噬细胞等提供间质降解酶，以促进局部侵袭)，接着渗入周围的血管和淋巴管，通过血液或淋巴系统转运至远处后，再从管腔逃逸到组织实质(外渗)，形成肿瘤细胞小结节(微转移)，最后微转移病变生长成为肉眼可见的肿瘤(肿瘤定植)。
肿瘤细胞脱离与其它细胞、细胞外基质的“捆绑”
E-钙粘蛋白的作用就是汇集上皮细胞形成细胞层，并维持层内细胞静止。因此，E-钙粘蛋白表达增强可以很好地抵制侵袭和转移。而肿瘤细胞典型的变化就表现在E-钙粘蛋白缺失，从而削弱与其它细胞和细胞外基质的粘附，变得“易动”。
诱导血管生成，为远处转移创造条件
在伤口愈合、女性生理周期中，血管生成作为正常生理过程被启动，不过只是暂时的。与之相反的是，在肿瘤发展过程中，“血管生成“被持续启动，为肿瘤细胞提供营养物质和氧并排泄代谢废物和二氧化碳。血管生成不仅为肿瘤细胞转移提供路径，还是微转移形成肉眼可见的肿瘤的前提。但并非所有肿瘤都是高度血管化的，例如具有高度侵袭性的胰腺癌，其中就充斥着基质“荒漠”——内部很大程度上不含血管。
4.为什么恶性肿瘤治疗后会复发？
干细胞为被绞杀的肿瘤续命
肿瘤是由多种不同类型细胞构成的复杂组织，其中癌症干细胞对于治疗的杀伤作用有着更强的抵抗，一旦治疗停止，它们还具备再次产生肿瘤的能力。这些干细胞还可以经过各种变形衍生出有利于肿瘤发展的支持性细胞(如间质细胞)，从而不依赖于吸引宿主细胞提供相应的功能。
号外：肿瘤的“智能化”还体现在它含有两种共生关系的肿瘤细胞亚群：低氧肿瘤细胞依赖于葡萄糖供能，分泌乳酸盐作为废物，而乳酸盐可以被比它更强氧化能力的兄弟细胞吸收并以燃烧的形式加以利用。乳酸盐分泌细胞和利用细胞之间的合作同样存在于肌肉中。
肿瘤通过细胞自噬、坏死在不利条件下生存
自噬在营养缺乏等细胞压力下，被启动。自噬程序破坏核糖体、线粒体这样的细胞器，使分解代谢产物用于循环，进而用于生物合成和能量代谢，支持了肿瘤细胞在细胞压力下生存。放疗和某些化疗能够提升自噬水平，只是对肿瘤细胞造成损伤，却不能加强对肿瘤细胞的“歼灭“。处于严重抑制下的肿瘤细胞，还可以通过自噬而缩小，进入一个可逆的休眠状态。
此外，初期的肿瘤和具有侵袭性、转移性的肿瘤可能会耐受一定程度的坏死。坏死细胞能够释放生物活性调节因子，直接刺激周围活性细胞增殖；与凋亡不同的是，凋亡细胞立即被周围细胞所吸收，坏死细胞则肿胀、破裂，释放促炎症信号进入周围组织的微环境，从而吸引先天免疫系统的炎症细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、肥大细胞)。这些免疫炎症细胞能够促进血管生成、肿瘤细胞增殖和侵袭。
5.不同瘤种患者的带药单既相似又有差异，肿瘤医生的处方逻辑是什么？
高血压、糖尿病等慢性疾病的药物，都有其对应的适应症，对照检查结果，医生的处方逻辑基本能get到。而肿瘤药物却具有“普适性”，这是因为诱发正常细胞“肿瘤化”生长的信号通路以及基因层面的突变是一致的。此外，与慢病的临床诊疗指南相比，各瘤种的诊疗指南对不同阶段患者的用药方案，都有明确推荐。
肿瘤治疗的各个阶段
肿瘤治疗大体分为：新辅助治疗——外科手术——辅助治疗——一线治疗——二线治疗——后线治疗。新辅助治疗的目的有两个，一是为了提高手术阶段R0切除率(无残留肿瘤细胞)；二是在患者各方面机能尚可的时候，测试该患者对哪类药物反应较好，以便指导后期用药。辅助治疗则是为了降低复发率等改善预后的目的。晚期患者通常要依次开展一线、二线治疗。
肿瘤治疗药物分类
肿瘤药物可以大致分为细胞*药物、调节体内激素水平的药物(主要用于前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等)、靶向药物(包括靶向PD-1/PDL-1的免疫检查点抑制剂等)三类。
细胞*药物又可以再分为：细胞周期特异性药物——干扰核酸生物合成的甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、巯嘌呤、阿糖胞苷、羟基脲，以及抑制蛋白质合成/功能的长春新碱；细胞周期非特异性药物——环磷酰胺、替莫唑胺、奥沙利铂等。对于细胞*药物的使用，通常是特异性和非特异性药物联合，以求最大程度灭杀肿瘤细胞。
细胞*药物虽然有伤肝伤肾、掉头发等诸多显而易见的不良反应，但在新生代药物辈出的时代下，依然是肿瘤治疗不可或缺的手段，其原因就在于：相较于免疫治疗，细胞*药物起效更快；且一部分靶向药物，如PARP抑制剂奥拉帕利、靶向HER2的曲妥珠单抗、PD-1/PD-L1抑制剂帕博利珠单抗等，需要有明确的靶点(依赖于基因检测结果)才能发挥治疗效。
肿瘤免疫疗法适用于何种肿瘤？
顾名思义，不同肿瘤对肿瘤免疫疗法的潜在敏感性取决于该肿瘤触发免疫应答的能力(免疫原性)。肿瘤的特点是基因突变不断蓄积(一切突变的基型可以使亚克隆细胞获得针对性的优势)，其中许多突变导致肿瘤特异性抗原的表达，这种特异性抗原在肿瘤细胞表面可与MHCI类分子结合。这些抗原-MHC复合物可被细胞*性CD8+淋巴细胞识别，而细胞*性CD8+淋巴细胞一旦活化就可引发免疫应答而对抗肿瘤。因此，与突变率低的肿瘤相比，体细胞突变率高的肿瘤可能对免疫治疗更为敏感。这也是为什么启动靶向PD-1/PD-L1免疫治疗前，患者会被要求检查肿瘤突变负荷(TMB)的原因。不同类型的肿瘤之间，以及单个类型肿瘤的内部(正如前文所述，肿瘤是个复杂的组织)，体细胞突变率均存在很大差异。高突变率常见于皮肤癌、肺癌、膀胱癌和胃癌，而低突变率常见于血液科和儿科癌症。
参考资料：
1.《免疫肿瘤学》交通大学出版社
2.DouglasHanahanetal.HallmarksofCancer
heNextGeneration.
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