我们要对外科手术存在敬畏之心，不能因为手术小或者常规而掉以轻心，翻车随时都有可能
（本文作者霍明科）
故事梗概：
1.患者杜叔叔是我关系要好同学的伯伯，年春天疫情期间发现胃癌来我这就诊，首诊考虑肺部转移，PET-CT排除。
2.剖腹探查行了全胃切除术。术后4天内顺利排便排气流质饮食。第五天出现异常体征，第六天出现感染性休克，药物纠正后急诊探查：发现结肠壁嵌顿在引流管侧孔，坏死导致结肠瘘。
3.术后病人经历了炎症风暴，严重的低蛋白血症、空肠主干蕈状管旁瘘，肠内营养无法开展，造口回缩、切口裂开、心率不齐、心功能不全、高钠血症及下肢血栓等一系列问题。
4.漫长的治疗过程期间杜叔叔很抑郁，作为主管医生我也一度很有挫败感。春去夏至，通力协作下杜叔叔终于痊愈出院了，今年冬天，杜叔叔来做了还纳手术。这会儿，他应该和家人绕坐在火炉旁享受着温暖而又缓慢的乡村生活。
普希金诗句说过：假如生活欺骗了你，不要悲伤不要心急，心儿向着未来，一切都是瞬息，一切都将会过去。
今天把杜叔叔的治疗经过分享出来，一同勉励正在经历并发症的医生和患者。
病例资料：
65岁中年男性，因“呕吐、黑便伴18天”就诊于我科。
胃镜：贲门后壁胃体上部凹陷性溃疡。活检示高分化腺癌。
既往史：高血压病3年，最高达/mmHg
支气管哮喘病史55年，间断口服强的松治疗。
H：cmW:70kg,BMI:26KPS:90分
术前诊断：
1.贲门后壁胃体癌（胃镜分型:BorrmannII型）
2.高血压2级
3.支气管哮喘
术前增强CT检查考虑肺部结节，高度怀疑肿瘤转移性结节。经PET-CT检查排除。
完善检查后无明显手术禁忌，于-4-17（周五）行开腹胃癌根治术。手术过程顺利，术中留置腹腔引流管2根（右侧一根：经十二指肠残端胰腺上缘至食管空肠吻合口左侧；左侧一根：经脾曲结肠脾门至食管空肠吻合口旁）。术中留置鼻肠营养管至空肠空肠吻合口远端15cm。
术后当晚患者饮水，口服营养补充（ONS）ml
术后第1天：拔除尿管，撤离心电监护氧气，监测并纠正内环境紊乱，补充白蛋白（目标补充值：大于35g/L）
术后第3天：排气排便，体温正常，血象下降，ONS增量至0ml/d
1.感染性休克让杜叔叔命悬一线
术后第4天晚：
患者突然出现一过性腹痛，随之右侧腹腔引流管引流出淡*色稍浑浊液体60ml。考虑：吻合口漏？淋巴漏？查体：腹软，无腹膜炎表现。更换引流袋进入密关状态。
术后第5天晨：
诉体温正常，睡眠好。无腹痛，引流管淡*色腹水50ml,看似一切风平浪静。患者为同学家属，不敢掉以轻心。立即嘱患者口服美兰，床旁守护观察左右腹腔引流管无美兰外溢。
（没有瘘的证据到底等不等于没有瘘？）。异常现象必须格外重视，立即带领患者行上消化道造影。
造影：提示吻合口完整通畅，无吻合口漏。
可疑问题：膈下游离气体从哪里来？为什么会有这么多游离气体？
术后第5天晚查房：
患者腹胀加重。腹腔引流管引流仍无明显异常。当日血象由之前的上升至1.2万。
综上：高度怀疑患者腹腔已经出问题，但是没有有效证据支持。持续密关。
术后第6天晨查房（-4-23）：
患者倚坐床头，痛苦面容,烦躁不安，诉活动后十分痛苦，腹胀无好转。腹腔引流管开始快速引流出*色浑浊样腹水。
作为主管医生，我已经意识到这个事件的严重性。
病人由可疑有问题转化到绝对有问题了。
查体：腹部膨隆，脉搏细弱，四肢湿冷，心率：次/分，血氧：65%，血压：78/55mmHg。
立即停下所有手头工作，全力处理该患者，通知本组其他医生及护士分头协作。脑海里迅速诊断：支气管哮喘发作？急性左心衰？吻合口漏？感染性休克？
迅速采取如下措施：心电监护，留置尿管，端坐位，高流量吸氧，甲强龙40mgiv，急查BNP。
诊断及处理依据：
1.支气管哮喘？，急性支气管哮喘发作可应用甲强龙缓解，听诊肺部无哮鸣音，排除支气管哮喘发作的诊断。
2.急性左心衰？：端坐位及利尿可缓解，患者夜间可平卧睡觉，排除。
3.吻合口漏？：造影证据不支持食管空肠吻合口漏，但腹腔引流出*色浑浊性引流液约ml/h,支持有漏的诊断，但造影未发现吻合口漏。
4.感染性休克？：
血压心率及患者四肢湿冷均支持此诊断。休克是临床及其危机的状态，感染性休克的实质是有效循环容量不足。遂留置尿管监测尿量（尿量是休克是否得到改善的重要指标），大量快速补液，高流量吸氧。多种措施维持循环稳定。
上午10:00：患者无尿，循环不稳定，以明确感染性休克诊断。
上午11:00—12:00：经快速补液，患者血压维持mmHg左右并逐步回升，心率降至次/分，氧饱和90%。尿袋开始出现尿液。谢天谢地，感染性休克状态得到改善。
向上级医师汇报患者病情：
任老师：感染性休克诊断明确，休克已纠正但是必须二次手术明确腹腔情况。与家属谈话沟通病情，讲明利害。
下午5点：患者2次手术。
术中探查：开腹后可见大量浑浊水样腹水，约ml。
仔细探查：食管空肠无吻合口漏，
在脾曲结肠可见引流管覆着处一直径4mm左右的结肠漏口（考虑引流管侧孔处结肠壁崁顿导致迟发性肠壁坏死）。
诊断最终明确：
结肠脾曲漏致感染性休克。
处理：
大量生理盐水及碘伏水冲洗腹腔。
2次手术为了防止食管空肠吻合口漏，遂行空肠主干蕈状管造瘘。
腹腔污染严重，不适行结肠切除修补，遂于结肠漏处行横结肠造瘘
（患者结肠系膜极其短，术中离断了结肠中血管的左支将结肠拉出体外行造瘘手术）。
隐患：
蘑菇头双层荷包缝合加固，第一结没与管固定；
患者横结肠系膜短，没有将肠管游离至理想水平。
急诊手术当晚患者转科至ICU，腹腔严重感染，炎症风暴状态。
2次术后第一天：
患者经历炎症风暴：分解代谢加强，肌酐尿素氮升高，白蛋白极低，低钙，细菌感染指标降钙素原（这是我目前见到的最高的）
处理：抗感染，纠正内环境紊乱，纠正低蛋白血症，尽快开展肠内营养。
术中引流液培养结果如图，美罗培南联合替考拉宁足量强效抗感染。
2.空肠造瘘让治疗节外生枝
2次术后第4天，一波未平一波又起，空肠造瘘管附近引流管引流出胆汁样物质。
考虑：空肠主干蕈状管造瘘口处漏。（此处漏并不可怕，只要远端肠道通畅，可以经鼻肠营养管开展肠内营养，漏口附近引流通畅，患者应无大碍，可2周内漏口愈合）
3.肠内营养不畅与反流使治疗进退维谷。
事实：患者远端肠道通畅性差，虽无机械性梗阻，但排空能力差，自主蠕动能力差。且结肠造口系膜短，机体营养状况差，造口皮肤黏膜分离并造口脱垂。
窘境：
1.患者鼻肠营养管末端距离空肠主干蕈状管造瘘距离过近，导致鼻肠管营养液易反流至空肠蕈状管造瘘处，
此种情况下，开展鼻肠营养管肠内营养不仅肠道无法利用。而且加剧漏口扩大和切口裂开。结论是肠内营养无法开展
2.空肠蕈状管造瘘引流附近欠通畅，漏出液向左播散至切口下，导致切口裂开，予皮下置管引流后缝合切口反复三次，切口仍不愈合（根本原因在于漏出液弥散，切口污染）。最后切口敞开持续负压引流。
3.结肠造瘘排便能力差，每天2次经造口灌肠仅能排出少量便（经我院郭宏强主任会诊，予中药肠内应用及造口灌肠，提高结肠自主排便能力）
治疗目标：全力开展肠内营养。但屋漏偏逢连夜雨。
4.下肢血栓让康复进程步履维艰。
-5-4下班前：
患者老伴到医生办公室找到我说：霍医生，（患者）小腿变粗了。
听到此话心头一颤，心想该不会血栓了吧。
追问：“两个腿都变粗了还是一粗一细”，说“一粗一细”。
听到此话我心都碎了。心想着肯定血栓了。
忙借轮椅联系彩超室带着患者去做彩超。
下步处理：溶栓？抗凝？下腔静脉滤网？
连夜请会诊，笔者咨询医院的相关专家。（在此对给予治疗意见的专家表示感谢）并与家属沟通。
最终决定抗凝制动治疗。制动2周加低分子肝素和华法令应用，维持INR：2.0左右。
患者肠道功能的恢复需要其加强活动，右下肢血栓需要制动，治疗决策的互相矛盾和病情发展的不确定加之患者住院时间已经很长了。
不仅患者信心丧失，精神抑郁（加用黛力新抗抑郁），作为主管医师也遭受了极大的挫败感。
关键时刻，任老师说：
“1.肠内营养是根本，没有肠内营养的支持肠漏肯定无法治愈”。
2.联系介入科置营养管
3.将营养管放至能放到的小肠最远端
5.介入下营养管置入使治疗进程柳暗花明
-5-11经历2个小时，终于将营养管放到了理想的位置。
此时此时，我知道患者有救了。
1个月来的煎熬终于看到了胜利的曙光
特别感谢介入科耿翔兄弟的锲而不舍。
接下来，逐步给予肠内营养
小肠终于开始工作了。
间断复查肝肾功能离子血常规和INR
逐步依次拔除了盆腔引流管，左侧腹腔引流管
拔管给患者极大信心。
6.高钠血症也想兴风作浪
病情平稳后将肝肾功能和离子检查频率降为3天一次。
突然一天患者诉口渴，查患者皮肤干燥，钠离子mmol/L，
高纳血症
高钠患者患者易嗜睡颤抖，惊厥昏迷甚至危及生命。所以即间断输注葡萄糖水降低血钠含量。降钠速度不宜太快，超过2mmol/L患者易出现脱髓鞘改变。
临睡前十一点钟我给护士站打电话问患者怎样，被告知患者睡了，当时特别担心患者是否已经发生了脱髓掐改变，经历了漫长的一夜。
早上早早的来到患者床旁，患者不在，起床活动了，此时我明白快速降血钠的风险已经过去。
5-23，左侧引流管逐步拔除，增强信心。
7.时间治愈了一切
最终患者漏口形成稳定的窦道
剩余最后1根空肠蕈状管逐步退管直至完全拔除
完全拔除腹腔引流管及空肠造瘘管
患者经口进食
下肢血栓最终实现了再通。
治疗经过：
术后病理：
术后分期：pT2N0M0,IIA
8.造口还纳让杜叔叔重展笑颜
患者于-11返院行造口还纳术，术后恢复顺利。
总结：
我们要对外科手术存在敬畏之心，不能因为手术小或者常规手术而掉以轻心，翻车随时都有可能
外科手术后出现并发症一定要从外科手术中寻找原因，基本所有的并发症都和手术有关
一旦出现并发症，并不是每个病例都能顺利恢复
并发症往往会带来更多的坏情况，我们应该有充分的心理准备
重视沟通，在此种情况下，沟通是减轻医患双方压力的关键
感谢韩主任和任老师在整个治疗过程中的指导
感医院的帮助和支持
感谢家属锲而不舍的信任
医院普外科九病区
在韩广森主任和李智主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，普九病区主要从事胃肠道肿瘤的加速康复外科治疗；疑难病例，危重症病例的外科治疗。
治疗组
