白癜风专家会诊 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzd/进修札记相信各位都有看过，一种是见闻和感想的记录，另一种是病例及知识点的整理。刘益医院病理科进修、师从周小鸽教授学习淋巴瘤亚专科病理诊断时的系列笔记属于后一种，小衡经授权转载以飨同道。病医院病理科周小鸽教授所有。
医院病理科
副主任医师刘益飞
年3月2日，正式到病理科学习。早晨讲座主题：宫颈腺癌的前驱病变。
「为什么宫颈腺体不典型增生没有采用和鳞状上皮的标准低级别和高级别？」是会后老师们激烈讨论的一个知识点。「高级别腺上皮内病变和低级别腺上皮内病变形态上区分比较困难，可重复性差。」讲座结束以后，*受方教授带领大家看了一例眉弓下皮肤隆突性纤维肉瘤，讲解了皮隆突的诊断要点和鉴别诊断。
下午会诊病例分享
病例一
年轻女性
不同的两家外院均诊断T细胞非典型增生。周小鸽老师在中倍镜下看到了核碎裂，部分区域细胞有异型。是瘤还是非瘤很难说。
接着看免疫组化：首先看CD21滤泡结构存在，未看到明显破坏；CD20，显示B细胞都分布在滤泡中心和滤泡周围，滤泡间没多少B细胞；然后是CD2，显示T细胞明显增多。此时已经有了基本的答案，肯定是一个T细胞病变。
然后看ki-67，约50%左右，这时候周老师基本上有了答案，kikuchi病。
再接着看CD68阳性，更加证实了答案。
这个病人诊断要点就是CD21染色提示FDC网没有破坏，即便已经看到了坏死碎片，但淋巴结的结构还没有破坏，这说明该病例炎症的可能性大。炎症往往是T细胞增生，该病人ki-67增殖指数比较高也是与之相符合的。此外CD68又是阳性。一般情况下炎症性病变都是T细胞增生，Ki-67都很低，但是kikuchi病例外。另外CD呈簇状分布。
虽然已经基本是能确定是kikuchi病，但是周老师还是让我们电话随访一下病人的情况，因为kikuchi病是自限性疾病，目前该患者已经具有将近3个月的病史。电话随访结果显示患者没有化疗，于年前使用了激素对症治疗，目前情况良好。Kikuchi病在病变区域染色MPO往往会是阳性，不要因为MPO的阳性误诊为髓系肉瘤。
病例二
67岁，男性
骨穿刺标本，流式提示有异型B细胞。显微镜下，看到了造血组织，显示造血活跃。
关于如何判断是否造血活跃，周老师告诉我们，用减去患者的年龄。比如该患者67岁，正常造血组织和脂肪组织的比例应该是3比7左右，而在显微镜下看到该患者的造血和脂肪比值约7：3，所以该患者第一个诊断是造血组织活跃。
但是有没有骨髓的淋巴瘤病变，这个需要在高倍镜下寻找有没有异型的大细胞。HE里不明确。
接着看免疫组化结果，第一个看CD20，示B细胞呈星星散散分布，局灶看到了几个B细胞聚集成灶。正常骨髓里可以出现少量B细胞，但是B细胞不会聚集。高倍镜再看一下CD20阳性的B细胞比背景中的B细胞大。
接着看Ki-67，这些阳性的B细胞，同时显示Ki67也呈阳性表达。此时周老师诊断出来，该病例为B细胞淋巴瘤累及骨髓，具体是哪种类型的B细胞淋巴瘤，还需要再接着看其他指标。
从该病例中总结出三点
1
如何判断骨髓增生是否活跃；
2
仅有少量肿瘤细胞累及骨髓的时候，该如何判断；
3
正常骨髓一般情况下巨核细胞3-7个/HPF，CD61显色的血小板会分布在巨细胞周围，CD71是用来染色有核红细胞。
病例三
年轻女性（霍奇金病例）
送检20多张HE切片，中倍镜下看到了大量组织细胞，并在其中一张切片中看到纤维增生形成了一个结节。此时周老师就诊断出来了——结节硬化型性霍奇金淋巴瘤可能性大。接着在高倍镜中寻找大细胞，似乎有，但总觉得不够大。然后看CD21，显示FDC网被破坏了，CD30阳性的是活化的免疫母细胞，再仔细寻找CD30阳性的大细胞，以及CD15阳性的大细胞。CD20大细胞阳性，MUM1大细胞阳性，Ki67大细胞也阳性。于是该患者诊断明确了，是结节硬化型性霍奇金淋巴瘤。
从该病例中总结出四点
1
年轻患者，背景出现了大量组织细胞的时候，需仔细寻找大细胞，思考有没有霍奇金淋巴瘤的可能；
2
只要有一个纤维结节，就称为结节硬化型性霍奇金淋巴瘤；
3
CD30阳性的细胞要仔细辨认是活化的免疫母细胞还是真的肿瘤细胞；
4
MUM1一般是强阳性。
病例四
40+岁，男性（霍奇金病例）
多发淋巴结肿大，最大径约6.8厘米。活检取了腹股沟淋巴结，最大径约2厘米。低倍镜下淋巴结似乎没有破坏，小到中等大的淋巴细胞；高倍镜下，似乎有几个偏大的细胞。这是HE看几十秒之后的大致印象。判断是肿瘤性的还是非肿瘤性的，还需要看免疫组化。
CD21显示FDC网有残留，有的区域消失；CD20显示滤泡阳性，但在滤泡间很少有表达；CD2示弥漫阳性，有的区域呈结节状分部。此时周老师高度怀疑是非经典型霍奇金淋巴瘤——结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。为了证实他的判断，于是仔细看CD20的表达，似乎有阳性的大细胞，但是不确定；再看PAX-5，看到有些表达阳性的大细胞的细胞核比背景中的细胞大；接着CD30和CD15背景中有阳性的细胞，但是都不大；如果LCA很难判断是阳性还是阴性，就诊断NS（Notsatisfied）；再看Ki-67有大细胞显示阳性。这时候诊断就明确了。
对于该病例的心得体会是，背景中出现了大量的T细胞，不可定向思维认为是T细胞淋巴瘤可能性大，还需要观察T细胞有没有异型性；需要仔细寻找背景中有没有大细胞，当HE不明确的时候需要做免疫组化观察，这比HE更加直观。特别是PAX-5核阳性，这能很好的辨认是不是肿瘤性大细胞。
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