聚焦淋巴瘤诊断难点，探讨病理诊断对临床决策的重要性。淋巴瘤整体的发病数在常见癌症中位列前十，也是血液系统的主要恶性肿瘤，但复杂的分型给临床病理诊断带来了很大的难度，这进而会影响到临床决策和诊疗效果。为了进一步改善淋巴瘤患者的预后，临床诊断更加精准化刻不容缓。在“第二届CHIF中国血液创新论坛”淋巴瘤病理诊断专场上，国内外血液大咖齐聚云端，分享淋巴瘤病理研究方法新进展、部分淋巴瘤诊断的疑难点，探讨病理诊断对临床决策的重要性。本次专场由国内知名的肿瘤病理学专家、医院朱雄增教授担任主席，医院高子芬教授担任上半场主持，医院李小秋教授担任下半场主持，并特邀韩国医院Young-HyehKo教授分享国外经验。下面就分享这场学术盛会的重点内容，以飨读者。一路走来——淋巴瘤病理研究方法的发展与分子进展医院病理科的王哲教授系统性回顾了淋巴瘤病理研究方法的发展与分子进展，介绍了技术手段进步对淋巴瘤研究的推动作用。王哲教授首先系统性盘点了现有的淋巴瘤病理研究方法，并结合对形态学、传统细胞遗传学、免疫学、基因测序等技术手段的回顾，指出新兴的病理研究方法并不能直接取代形态学研究，而是不断加深医学对不同类型淋巴瘤的了解。目前淋巴瘤的临床诊疗，对病理检测提出了很高的要求。以诊断和分型为基础，后续的精准治疗选择、对治疗后微小残留病灶的检测、寻找患者疾病出现复发或难治的原因都需要病理研究进行，这就让各种新技术有了用武之地。■临床需求1：诊断、表型和分子分型诊断和分型是淋巴瘤诊疗的基础，也是各种新技术的优先选择。例如基因测序方面，使用二代测序（NGS）检测可代替传统的PCR+heteroduplex+Genesca方法，更准确地检测原发与复发淋巴瘤之间的克隆相关性，此外还能用于微小残留病灶的检测。而癌症基因组图谱计划（TCGA）的完成，为基因测序细分淋巴瘤提供了新的证据，如弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的分子分型相关研究就在今年发表，进一步整合表观遗传学、蛋白组学信息，未来大有可为。流式细胞学也是临床常用的诊断和分型手段。■临床需求2：精准治疗的选择新型基因测序技术可以发现特定亚型淋巴瘤的敏感基因，如ABC/GCB-DLBCL的常见突变类型不同，前者适用BTK/PI3K/mTOR等通路的抑制剂，而后者适用EZH2、组蛋白去乙酰化抑制剂等药物，治疗策略区别明显。基因测序还能提早发现部分基因突变导致的原发性耐药，从而指导临床用药。■临床需求3：微小残留病灶检测目前微小残留病灶主要的检测手段包括流式细胞术、PCR、NGS等，不同方法敏感度和适用情况有别。如流式细胞术对不同的肿瘤需要采用个性化Panel进行检测，PCR的敏感度比流式细胞学高一个数量级，可测定特定的染色体易位或Ig基因重排，而NGS技术可使用IgNGS或TCR-NGS对微小残留病灶进行检测等。淋巴瘤病理检测未来还有许多探索方向和新型手段，如对肿瘤免疫微环境的检测意义重大，但免疫微环境非常复杂，因此可采用全光谱流式、多色免疫荧光定量分析、单细胞测序等手段，实现对免疫微环境的解密。辨别真伪——B细胞在AITL中的变化特点及意义中医院的冯晓莉教授从三例临床病例出发，介绍了血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）中，B细胞的变化及诊治意义。■三例病例诠释B细胞在ALT中的变化特点及意义
病例1
患者基本情况：
患者女性，57岁，年2月无意中触及腋窝结节；
PET-CT检查显示患者颈部、双侧锁骨上区、双腋窝、左侧胸肌后方、纵隔、腹腔、腹膜后双侧髂血管旁、双侧腹股沟多发肿大淋巴结，伴代谢增高，首先考虑淋巴造血系统源性肿瘤；
行左侧腋窝淋巴结切除活检术：肉眼结节一枚，大小7.5cm×7cm×3cm，表面附少许脂肪组织，包膜较完整，切面灰粉实性质软鱼肉样；脂肪组织中另见小结节一枚，直径0.8cm。
检测结果：
主要免疫组化染色结果总结：
中等大小的细胞表达：CD2/CD3/CD4（+）/CD5、CD10/Bcl6/PD1（+）、Ki-67指数70%、CD8反应细胞；
H/RS细胞表达：CD30(+)、CD15(+)、Pax5(部分+)、CD20(个别+)、Ki-67(+)；
CD21/CD23显示FDC+。
分子病理检测结果：
原位杂交结果显示：EBER(-)；
基因重排检测结果：IgH基因重排：(-)，TCR基因重排：显示T细胞受体克隆性重排。
病理诊断结果：
（左侧腋窝肿物）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤伴霍奇金样/R-S样细胞增生(HRS)。
病例2
患者基本情况：
患者男性，72岁；
年CT检查提示：双侧颌下、颈深组、锁骨上、腋窝、纵隔、右肺门及腹膜后多发淋巴结肿大，最大短径约2.2cm；取左锁骨上淋巴结进行活检。
检测结果：
PCR重排检测：IGH-A(-)、IGH-B(-)、IGH-C(-)、IGK-A(-)、IGK-B(-)；
TCRB-A(+)、TCRB-B(-)、TCRB-C(+)、TCRG-A(+)、TCRG-B(+)。
病理诊断结果：
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴B免疫母细胞增生。
病例3
患者基本情况：
患者男性，50岁，年12月无意中触及右颈有包块；
PET-CT检查显示患者耳前、右锁上、双侧腮腺区、双腋窝多发肿大淋巴结，伴代谢增高。行右颈淋巴结切除活检术。
检测结果：
PCR重排检测：IGH-A(-)、IGH-B(-)、IGH-C(-)、IGH-D(+)、IGK-A(-)、IGK-B(-)；
TCRB-A(+)、TCRB-B(-)、TCRB-C(-)、TCRG-A(+)、TCRG-B(+)。
病理诊断结果：
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴B细胞克隆性增生。
以上三例病例分别体现了血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）伴有的不同细胞增生，冯晓莉教授基于此盘点了典型的AITL主要特点，包括老年人多见、尚无标准治疗、免疫组化和NGS发现的主要可重复基因突变等。在AITL中，肿瘤细胞和反应性微环境之间存在复杂的相互作用。TFH可释放各种因子参与B细胞招募、激活和分化（如CXCL13），调节其它亚类T细胞，刺激血管增生等。LT-β是FDC分化和增生的调节因子。EBV的激活发生在免疫下调，免疫监督发生改变的情况下，它有助于TFH和B细胞的增生。■AITL伴HRS样细胞变化AITL伴HRS样细胞变化最早在年被报道，后续研究发现HRS细胞表达CD20、PAX-5、CD30和CD15，可避免误诊为霍奇金淋巴瘤（HL）；且EBV+和EBV-的HRS细胞均存在。EBER+的HRS样B细胞患者，预后相对于EBER-较差，因此应重视EBER/LMP1的检测。此外，MUM1在伴HRS样细胞的AITL表达，形成菊形团围绕HRS细胞，可用于与经典霍奇金淋巴瘤（cHL）的鉴别诊断。■进展为EBV+的DLBCL或cHLAITL中的B细胞还可能进展为EBV+的DLBCL或cHL，一项对17例外周T细胞淋巴瘤（PTCL）的研究显示，进展可能由淋巴瘤本身或治疗后的免疫抑制引起，R-CHOP方案有一定疗效，但部分EBV-的进展尚无明确解释，AITL和B细胞淋巴瘤也可以不同期发生；此外还有非常少见的AITL伴浆细胞增生，1例病例在来那度胺治疗后实现部分缓解（PR）。AITL患者出现多部位复发或治疗失败时，B细胞可能进展为淋巴瘤，尤其是出现结外病变时，因此临床要注意重复或多部位活检，避免漏诊或漏掉病变，为精准治疗提供保障。向左还是向右——灰区淋巴瘤的诊断陷阱医院的于宝华教授分享了灰区淋巴瘤（GZL）的相关知识，提出了现阶段临床诊断中的疑难点。顾名思义，灰区淋巴瘤是一类处于“灰色地带”的淋巴瘤，往往同时具备两种或两种以上不同亚型的特点，因此不能归类到已知的任何一种亚型当中。灰区淋巴瘤这一名称最早在年被提出，年首次被WHO第四版淋巴瘤分类收录，暂时定义为同时具备DLBCL和cHL特征的淋巴瘤亚型，年被确立为正式亚型。但目前在临床诊断当中，确诊灰区淋巴瘤仍有比较大的主观性因素。如一项研究请5名病理学专家对美国和加拿大15个中心确诊的68例灰区淋巴瘤进行复核，最终确诊的仅为26例（38%），给临床工作带来了较大挑战。■灰区淋巴瘤的临床、形态学、免疫表型和分子生物学特征灰区淋巴瘤的临床特征包括主要好发于年轻人，男性患者多于女性，主要表现为纵隔的大肿块等。而灰区淋巴瘤在组织学上的表型，往往与免疫表型特征存在不一致，大致可分为：1）组织学表现为原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMLBCL）/DLBCL，免疫表型支持cHL；2）组织学表现为cHL，免疫表型支持PMLBCL/DLBCL；3）组织学和免疫表型均介于两者之间，于宝华教授结合病例分享解读了相关知识。■灰区淋巴瘤的诊疗和预后因灰区淋巴瘤介于cHL和DLBCL，诊疗方案应更倾向于哪一边，目前存在激烈争议。一项对例灰区淋巴瘤的回顾性分析显示，采用治疗DLBCL的R-CHOP或DA-EPOCH-R方案，两年无进展生存（PFS）率明显优于治疗CHL的ABVD±R方案（52%vs22%）。另一项前瞻性研究也显示，DA-EPOCH-R方案治疗灰区淋巴瘤的持续完全缓解（CR）率达到62.5%（15/24）。但研究也提示灰区淋巴瘤患者预后明显较PMBL差，5年总生存（OS）率约为74%，且由于病例数较少，结论有待更大规模研究证实。目前仍有大量灰区淋巴瘤患者预后不佳，尤其是复发/难治性患者缺乏疗效较好的治疗方案。有研究显示强效化疗+自体干细胞移植，可改善复发/难治性患者的预后，此外靶向CD30的本妥昔单抗、PD-1抑制剂等药物也有一定治疗价值。■灰区淋巴瘤诊疗问题仍存于宝华教授也结合临床诊疗经验，提出了灰区淋巴瘤诊疗目前仍存的一系列问题：（1）强表达CD20的CHL是否应诊断为灰区淋巴瘤？单纯检测CD20，并不足以支持灰区淋巴瘤的诊断，应结合形态学特征及基因测序、B细胞标记物、肿瘤微环境等其它检测结果进行判断，有待更多研究。（2）纵隔外淋巴瘤是否存在属于灰区淋巴瘤的可能？一般认为灰区淋巴瘤好发于纵隔部位，但纵隔外淋巴瘤也可能属于灰区淋巴瘤，文献报告纵隔外灰区淋巴瘤占比在37%-71%，存在发病年龄更高、女性患者更多见等特点，纵隔外灰区淋巴瘤预后与纵隔内灰区淋巴瘤是否存在差异，影响预后因素有哪些，目前说法不一。（3）EBV阳性的淋巴瘤是否能诊断为灰区淋巴瘤？文献报告的EBV+灰区淋巴瘤发生率不一，患者预后相对EBV+cHL更差，与EBV+DLBCL相似。有观点认为EBV+灰区淋巴瘤属于以上两种情况的中间状态，但对应定义能否临床应用有待观察，也有学者明确反对把EBV+淋巴瘤诊断为灰区淋巴瘤，相关争议较大。总而言之，目前灰区淋巴瘤的诊断还缺乏统一标准，形态学特征是主要的诊断标准，免疫表型、EBER检测可作为补充；未来分子生物学层面的研究，有望实现灰区淋巴瘤的精准诊疗。淋巴瘤病理诊断对临床决策的医院徐卫教授从临床医生的角度出发，介绍了中国淋巴瘤流行病学特点、淋巴瘤发病率较低与病理诊断的关系，以及准确诊断对改善患者预后的意义。■中国淋巴瘤流行病学特点数据显示，中国每年新发淋巴瘤约7.54万例，死亡病例为4.05万例，超过80%的新发和死亡病例属非霍奇金淋巴瘤（NHL），现存患者人数约为26万（）。按此计算，中国淋巴瘤发病率为6.9/10万人，明显低于日本（15.7/10万人）和美国（18.9/10万人）。但上述统计数字可能相对偏低，不足以完全反映中国淋巴瘤的实际发病率情况，这与癌症统计在中国发展相对缓慢，数据量和质量不足有关。而且淋巴瘤本身的诊断难度也极大，需要临床医生和病理科医生在数十种亚型中进行分辨。因此误诊或漏诊，是中国淋巴瘤患者时常面对的情况，《中国淋巴瘤患者生存状况白皮书》就显示，43%的中国淋巴瘤患者曾被误诊，可能是淋巴瘤被误诊为其它疾病，或是淋巴瘤的具体亚型诊断有误。■淋巴瘤病理诊断对临床决策的重要性徐卫教授指出，由于亚型众多，不同亚型治疗方案有别，淋巴瘤病理诊断与临床决策密不可分，提高病理诊断能力对缩短确诊到治疗的时间、优化诊疗流程、改善患者就诊体验都非常重要。全面的病理检测，可以为患者接受靶向、个体化的诊疗方案提供必要信息，并在未来进一步指导淋巴瘤的精准分型和治疗。巧妇难为无米之炊——淋巴瘤病理诊断难点医院的刘翠玲教授则从病理科医生的角度出发，分析了淋巴瘤现存的病理诊断难点。有人形容淋巴瘤的病理诊断是“如临深渊、如履薄冰”，即使是资深病理科医生也会感到棘手。淋巴组织的独特结构、淋巴细胞较强的异质性和淋巴瘤复杂且不断变化的分型，都给淋巴瘤的病理诊断提出了极大的挑战。刘翠玲教授总结了目前限制淋巴瘤病理诊断的难点：1)标本量不足、临床信息不充分2)淋巴结切开固定不充分，导致结果假阳性3)非特异性的免疫组化染色，甚至是假阴性4)免疫组化标记物选择不充足5)良恶性区分困难6)淋巴瘤不同亚型间的误诊7)非淋巴造血系统组织来源癌症与淋巴瘤的鉴别以样本量不足为例，近年来空心针穿刺活检（CNB）在淋巴瘤诊断中的应用比例显著上升，但与传统的样本切除后活检（SEB）相比，CNB存在诊断精准性较差、诊断转化病例困难等劣势。■从四个临床病例看淋巴瘤病理诊断难点刘翠玲教授结合四例临床病例，对以上难点进行了进一步解读。病例一：患者女性，10岁，腹膜后有直径10cm肿物，但穿刺得到的样本组织破碎，且真正的肿瘤组织量极少，无法实现病理确诊。病例二：患者女性，57岁，左侧腋窝下淋巴结切片活检，存在模糊结节、假象等情况，免疫组化提示CD21(+)、CD79a(+)、CD20(-)、PCR-IG(+)，初步诊断为CD20阴性的B细胞非霍奇金淋巴瘤，但后续染色提示BCL6(+)，更换实验室检测后复检CD20(+)，更正诊断为结内边缘区淋巴瘤（NMZL）。病例三：患者男性，34岁，腹膜后及双侧髂血管后多发肿物，伴腰5椎体组织破坏，CNB取左侧髂血管后4.1cm×3.5cm×2.6cm肿物样本，免疫组化标记CD20(-)、CD3(-)、CD(+)、CD38(+)、kappa+、Lambda+、Ki-67指数较高，初诊考虑浆细胞肿瘤，后续检测ALK(+)，确诊为ALK+LBCL，对应调整治疗方案收效良好。病例四：患者男性，31岁，右锁骨下淋巴结肿大，腰椎MRI检查提示多发斑片状结节，有长T1和T2信号，累及胸11、腰2-5椎体。CNB提示淋巴结明显破坏，免疫组化CD56(+)、Vs38C(+)、MUM1弱阳性、CD部分阳性、Ki-67指数30%-40%，初诊考虑浆细胞性肿瘤/骨髓瘤，后续检测S-、HMB-45、MelanA均为阳性，修正诊断为黑色素瘤。总而言之，淋巴瘤病理诊断的难点众多，对病理科医生提出了很高的要求，临床应注意样本量不足、淋巴瘤不同亚型间鉴别诊断、与其它癌症的区分等问题。他山之玉——医院的临床病理合作模式韩国医院Young-HyehKo教授分享了对淋巴瘤患者的诊断流程、检测手段和临床病理合作经验。■诊断流程和检测手段医院对诊断考虑恶性淋巴瘤的患者，常规进行免疫组化、EBV/HHV-8/HTLV-1病*检测、FISH检测、PCR/NGS寻找突变、基因重排检测等。如免疫组化检测中包括BCL6、MUM1、MYC等指标、FISH检测应用于对DLBCL患者的诊断和预后评价。淋巴瘤患者入院当天即进行病理活检，次日完成HE染色切片，第2/3个工作日完成免疫组化染色，第4日绝大多数病理活检结果可报告，此后7-10日提供FISH检测结果，30-40日提供NGS报告。临床需求迫切时，相关流程也可进一步加快。■临床病理合作经验在医院，临床医生与病理科医生间的病例讨论会每两周开展一次，讨论会结合最新研究进展进行，临床与病理医生间的沟通交流非常密切。同时医院自年成立以来，就在不断积累患者组织活检样本，为后续研究提供数据支持，目前已收集超过例。Young-HyehKo教授指出，临床与病理的有效合作“软件重于硬件”，临床医生与病理科医生的平等交流，整个团队内部的良好关系、有效合作和资源共享都颇为重要。患者临床检测结果和病理诊断结果的同步化，也是指导后续研究的关键。
小结
在会议的最后，担任大会主席的医院朱雄增教授对本次会议进行了总结，朱教授指出：淋巴瘤的病理诊断目前确实存在很多疑难点，但不断涌现的新技术新方法，已经让病理诊断水平显著提高。韩国同仁分享的先进经验充分证明，淋巴瘤的诊疗需要临床医生和病理科医生的密切合作，进行多学科的诊疗，才能真正改善患者的预后。本次会议对淋巴瘤病理诊断现状进行了详尽介绍，有望实现诊疗水平共同进步。
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