双打击淋巴瘤与双表达淋巴瘤的研究进展 [复制链接]

年世界卫生组织将双打击和双表达淋巴瘤重新定义为高级别淋巴瘤，其侵袭性强，预后差，且与c-myc、bcl-2及bcl-6基因的异常表达有关。由于双打击和双表达淋巴瘤在疾病进展及预后方面的差异，R-CHOP对其治疗效果差，而调整后的R-Hyper-CVAD、R-CODOX-M/IVAC及R-EPOCH方案显示了较好的效果，由于其明确的基因异常，靶向治疗可能会成为最有效的治疗方案。文章从其双打击淋巴瘤与双表达淋巴瘤的临床特点、发病机制、诊治等方面进行综述。

年修订的世界卫生组织（WHO）淋巴瘤分类将伴有c-myc、bcl-2及bcl-6基因重排的定义为双打击淋巴瘤（DHL）及三打击淋巴瘤（THL）。不伴有基因重排的则被定义为高级别淋巴瘤，非特指型。而只存在蛋白表达而无基因异常的则仍属于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），但被称为"双重表达淋巴瘤"（DEL）及"三重表达淋巴瘤"（TEL）[1]。现就DHL与DEL的最新研究进展进行综述。

临床特征

DHL曾经被认为是DLBCL的一个侵袭性较强、预后较差的亚型，但美国MD安德森癌症中心的回顾性分析[2]显示：纳入研究的样本中，65%的患者为男性，84%的患者达到了Ⅲ~Ⅳ期，69%的病例乳酸脱氢酶（LDH）高于正常水平。结合近年来大量的回顾性研究，可以得出这一群体具备以下特性：（1）常具有B症状，包括不明原因发热38℃、夜间盗汗、半年内体质量下降10%以上[3]；（2）LDH水平升高；（3）患者多为男性；（4）多为晚期疾病（Ⅲ~Ⅳ期）；（5）多累及淋巴结外，尤其是骨髓和中枢神经系统（CNS）；（6）从细胞来源上，DLBCL可分为3种不同的分子亚型，即为表达生发中心B细胞（GCB）特征基因的生发中心亚型；表达外周血B细胞体外激活过程中起积极作用的活化的B细胞样（ABC）亚型和不可分类的B细胞。其分型的金标准为基因表达谱的筛查，但临床常用的方法为免疫组织化学（IHC）。DHL则被认为是多见于GCB亚型。DEL则同样表现出了侵袭性强及预后差的特点，但与DHL不同的是，DEL则多见于ABC亚型，且其预后通常优于DHL。

发病机制

myc基因是一种原癌基因，其基因家族包括c-myc、n-myc、l-myc等，其中c-myc位于染色体8q24上，其所编码的c-myc蛋白为螺旋-环-螺旋结构，在机体内主要起转录因子的作用。在正常细胞中，生长因子激活c-myc基因的增强子区域而促使该基因表达，而后，被激活的mTOR增强c-myc蛋白的翻译过程，c-myc蛋白和MAX形成的异源二聚体使含有高亲和力的E-box基因位点被激活而转录。而在此过程中，ARF、FOXO3A及p53检查点能进一步防止c-myc表达的失调。当c-myc被过度激活时，ARF结合c-myc可直接抑制其转录活性；FOXO3A蛋白可抵消c-myc激活；p53检查点可直接导致细胞死亡或停滞。但在癌细胞中，基因扩增、染色体易位、检查点丢失、异常增强子激活或其他失控的信号事件导致生长因子无关的c-myc代谢活动增强，并导致细胞无约束地生长和增殖[4]。

bcl-2是位于18号染色体的抑制细胞凋亡的原癌基因，主要发挥抗凋亡作用，主要定位在线粒体外膜上，其蛋白通过与膜结合来发挥作用。其蛋白家族包括3组结构相关的蛋白：促凋亡的BAX/BAK蛋白、促生存的bcl-2样蛋白及促凋亡BH3-only蛋白。BAX可以破坏线粒体膜的完整性，使凋亡因子（如细胞色素C）进入细胞内导致半胱天冬酶级联激活诱发细胞凋亡。而bcl-2样蛋白却能阻止BAX/BAK蛋白激活从而使细胞线粒体膜结构免遭破坏。但当应激状态时，BH3-only蛋白在转录和（或）转录后被激活，它可以通过释放BAX/BAK免受bcl-2样蛋白的抑制来诱导细胞凋亡，也可通过直接结合激活BAX/BAK来诱导细胞凋亡[5]。近来相关研究发现，c-myc基因在诱导细胞凋亡时可被bcl-2与p53基因的表达所抑制，但如与致癌基因同时存在时，c-myc基因可协同bcl-2基因导致肿瘤的发生[6]。bcl-6是位于第3号染色体上的基因，主要表达于B细胞及CD4+T细胞中，其转录翻译的锌指蛋白对GCB的形成及维持其细胞活性有重要作用[3]。具体而言，bcl-6抑制p53、c-myc和bcl-2蛋白家族的活性，当其基因异常时可以通过阻止生发中心的正常bcl-6蛋白下调而导致淋巴瘤。

诊断

荧光原位杂交（FISH）法是近年来应用广泛的一种分子细胞遗传学分析技术，通过标记特定的探针与样本DNA杂交，直接显示特定细胞核中或染色体上的DNA序列间相互位置的关系[7]。目前FISH检测被认为是诊断DHL的金标准，但因为其存在过程繁琐、费用昂贵等问题，且DHL的发生在DLBCL仅占5%~12%，发病率较低，使得目前对DLBCL患者是否进行FISH的筛查受到限制。但很多研究提出了以IHC为主要手段的筛查方法，首先可筛查其细胞来源，若为GCB亚型则多考虑DHL。Li等[8]研究表明，75%的myc/bcl-6DHL病例有GCB免疫表型。Aukema等[9]的研究发现数据更小，myc/bcl-6DHL病例中只有50%是GCB免疫表型，29%有ABC表型，21%不可分类。同时也提示，应用此方法筛选DHL将有一部分被遗漏。

另外一种筛查方法是基于myc的过表达。有研究表明[10]，全部26例myc基因重排的病例中，有18例myc蛋白过表达，若以≥40%为临界值，则会有约30%（8例）的重排病例被遗漏；Green等[11]利用myc过表达≥70%作为临界值，发现达到了%的敏感度和93%的特异度。现在公认的标准是IHCmyc+≥40%，bcl-2+≥70%[12]，但仍需大量的前瞻性研究来支持。大量回顾性研究发现，Ki-67也在DHL患者中广泛表达。一项针对DHL的研究发现[13]，只有7%的患者Ki-%。亦有相关报道显示[14]：Ki-67截止值90%时，发现DHL/THL的灵敏度仅为0.54，若将这个临界值设为75%时灵敏度仅上升到0.77。这意味着将Ki-67作为DHL的筛查方式亦存在很多不足之处。因此，对是否用IHC检测替代FISH检测来诊断DHL仍有待商榷，故更推荐用IHC对可疑对象进行初步的筛查，若检测结果为阳性，则进一步行FISH检测。

治疗

R-CHOP是DLBCL的经典治疗方案，但该方案对DHL和DEL的治疗效果并不理想。而对DHL标准治疗方案的研究一直在进行，被应用最多的则为Burkitt淋巴瘤的化疗方案，即R-Hyper-CVAD、R-CODOX-M/IVAC及R-EPOCH。一项北美大型多中心回顾性研究[15]对例DHL患者的分析显示，接受高剂量强化治疗方案患者的中位无进展生存（PFS）时间为21.6个月，明显高于接受R-CHOP方案患者的7.8个月。同样，美国MD安德森癌症中心的对例DHL患者的研究[2]也取得了同样的结果，但该研究统计了接受R-CHOP（57例，44%）、R-EPOCH（28例，28%）、R-Hyper-CVAD/MA（34例，26%）方案的患者的2年PFS率和总生存（OS）率分别为41%和25%、67%和76%、44%和32%，可以看到，R-EPOCH在众多高剂量强化治疗方案中脱颖而出。而另一项大型研究[12]也证明了R-EPOCH方案对DHL的治疗的可观效果，该研究纳入了30例DHL患者并指出，R-EPOCH方案能克服myc、bcl-2及bcl-6过表达导致的耐药，但不能克服TP53缺失导致的不良预后。虽然当下研究证明R-EPOCH方案对DHL有着较好的疗效，但是否能成为其标准治疗方案仍需大量研究。

对于DEL治疗方案因缺乏大量的研究，亦无确切的治疗方案。Green等[11]对DEL、myc或bcl-2单一过表达和无上述异常的DLBCL患者分别给予R-CHOP方案治疗，发现DEL患者相比于其他表现出了较差的PFS和OS。国内一项用R-DA-EP（D）OCH方案治疗DEL的回顾性研究也取得了完全缓解（CR）率为74.1%，2年PFS率为85.0%和OS率为94.0%的良好效果[16]。但由于对DEL的相关研究甚少，故其是否应该用高剂量强化治疗仍无定论。

自体造血干细胞移植（auto-HSCT）是治疗淋巴瘤的标准方案。而后，ASCT在治疗对化疗敏感的复发侵袭性非霍奇金淋巴瘤患者中的治愈率可达50%，但如今对于利妥昔单抗诱导治疗后1年内复发的患者，治愈率低至20%[17]。Petrich等[15]的回顾性研究显示强化疗方案能够有效提高DHL患者的PFS和OS，而且肯定了干细胞移植在DHL患者中是有作用的。版的美国国家综合癌症网络（NCCN）指南第一次提到了DHL，并将高剂量化疗联合ASCT作为DHL一线治疗后的巩固治疗。而相关研究证明[15]，接受一线治疗CR后的DHL患者接受ASCT移植组与未移植组的PFS及OS无明显差异。所以ASCT是否可用于挽救性或巩固治疗仍需大量研究。相对于ASCT，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）貌似可以克服DHL或DEL耐药，使其获得永久缓解[18]。但因样本量过小，仍需大量前瞻性研究加以证实。

DHL为明确的基因异常而引起，所以靶向治疗尤为适用，根据靶向治疗点的不同，主要将其分为4类，分别是bcl-2抑制剂、bcl-6抑制剂、myc抑制剂和免疫检测点抑制剂。其中bcl-2抑制剂发展最为可观，已进行到了临床试验阶段。myc抑制剂，包括PI3K激酶抑制剂、BET蛋白抑制剂、Aurora激酶抑制剂有了比较理想的效果[19]。

郭慧玲,吴涛,白海.双打击淋巴瘤与双表达淋巴瘤的研究进展[J].白血病·淋巴瘤,,29(05):-.DOI:10./cma.j.cn--