病史
男性，67岁。反复右上腹疼痛不适3月余。3个月前在无诱因下出现右上腹不适感，无发热、腹胀及恶心、呕吐。1个月前出现发热达39℃，医院抗感染后体温降至37.5℃，持续约1周。
辅助检查
体格检查：左侧大腿根部可触及一直径约1.8cm的肿大淋巴结，界清、质硬，活动度差，压痛（-）。左足底有一大小约1cmx1cm黑色素痣。
B型超声：肝内见一大小约78mmx59mm不均质较低回声区，CDFI内见有短条状血流信号。
实验室检查：CEA3.30ng/ml；AFP2.46ng/ml；CA19-98.80U/ml。
CT增强扫描动脉期见肝左叶内侧段有一大小约6cmx7cm椭圆形混杂密度灶，边界清晰，周边呈环形强化，中央低密度坏死区无强化，其内并见斑片状高密度出血灶；门脉期和平衡期见病灶周边仍呈轻度强化，稍低于正常肝实质密度，边界更清晰，中央为无强化的坏死区
?诊断思路：
1.患者为男性，67岁。反复右上腹疼痛不适3月余。2.体格检查：左足底有一大小约1cmx1cm黑色素瘡。左侧大腿根部可触及一直径约1.8cm的肿大淋巴结，界清、质硬，活动度差，压痛（-）。3.CT表现：①肝左叶内侧段椭圆形囊实性软组织肿块，边界清晰，中央为大片状低密度坏死和高密度出血，周边部为软组织密度实性成分。②动脉期实性部分轻度强化，门脉期和平衡期周边实性部分仍轻度均匀强化，具有转移瘤的一定特点。③结合左足底黑色素痣和左腹股沟区淋巴结肿大，首先要考虑肝脏转移性肿瘤。④患者病程中有发热的症状，首先要排除肝脓肿。肝脓肿一般边界不清晰，增强后脓肿壁明显强化，周围为低密度水肿，中央为低密度坏死组织，呈三环状改变，脓腔内可有气体或“气-液”平面，而该患者中央以囊变坏死和出血为主，所以肝脓肿可能性不大。
?临床表现：
恶性黑色素瘤（magligantmelanoma）多发生于中老年人，好发于白色人种，与长期紫外线照射、先前存在的黑色素病变等因素有关，占全身恶性肿瘤的1%?3%。黑色素细胞来源于神经嵴，以皮肤最多见，内脏少见。1.临床表现：主要通过淋巴道转移，表现为原发灶周围的卫星病灶及远处淋巴结增大。晚期血行转移亦较为常见，可转移至全身各器官、组织，转移灶以脉络膜多见。2.CT表现：1）本例表现为肝左叶内侧段椭圆形囊实性软组织肿块，边界清晰，中央为大片状低密度坏死和高密度出血，周边为软组织密度实性部分。2）动脉期实性部分轻度强化，门脉期和平衡期周边实性部分仍轻度均匀强化，具有转移瘤的一定特点。3）国内有个案报道示黑色素瘤肝转移呈囊肿样表现和囊实性表现，因此，结合文献笔者认为恶性黑色素瘤肝转移的最大特点为坏死囊变。3.MRI表现：理论上黑色素瘤含有顺磁性物质——黑色素，可缩短T1和T2弛豫时间，在T1WI上呈高信号，在T2WI上呈低信号，具有特征性表现。
?鉴别诊断：
1.肝脓肿：脓肿一般边界不清晰，增强后脓肿壁明显强化，周围为低密度水肿，中央为低密度坏死组织，呈三环状改变，脓腔内常有气体或“气-液”平面，而且临床常有寒战、高热表现。2.肝囊肿：肝内单个或多个圆形、密度均匀、边缘光整低密度区，CT值接近水，增强扫描囊肿不强化。但合并感染或出血时密度增高，鉴别有一定困难。3.肝囊腺瘤：多见于中年女性。一般呈多房性，内部可见分隔，常见乳头状隆起和壁结节突向囊腔，增强后壁结节和分隔强化。
?治疗方法：
术中所见：肝脏无明显硬化，肿瘤位于肝脏IV、V段，表面大小约8cmx7cm，肿瘤与胆囊毗邻。瘤细胞异型，部分呈上皮样，部分呈多形性，瘤内有明显出血、坏死。免疫组化：Vim、HMB45、S-（+）、SMA（-）、CD34（-）、CK8（-）、mpo（-）、CD20（-）、CD3（-）、CK（-）、EMA（-）、AFP（-）、CEA（-）。随后，进一步检查发现左足底恶性黑色素瘤（病灶大小约1cmx1cm），瘤细胞小圆形，部分呈印戒细胞样，部分细胞可见核仁，表皮内浸润。左腹股沟淋巴结1枚可见瘤转移。Vim（-）、HMB45（+）、S-（+）、CK（-）c
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