糖皮质激素在肿瘤治疗中的ldquo多 [复制链接]

作者：高丽丽

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糖皮质激素（皮质类固醇）是一类基本结构为类固醇（甾体），由三个六元环与一个五元环组成的甾体类固醇激素类药物，临床应用广泛。其包括内源性的可的松和氢化可的松，及外源性的泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲基强的松龙）、倍他米松和地塞米松等，有抗炎、抗*素、降水肿、抗休克、抗过敏、抑制免疫应答、退热、抑制气道高反应性等作用。

糖皮质激素按作用时间，可分为短效、中效与长效制剂，短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8-12h，中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12-36h，长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36-54h；按给药途径，可分为口服、注射、局部外用或吸入。外用糖皮质激素根据作用强度，可分为超强效、强效、中效和弱效药物，其结构是决定作用强度的主要因素，浓度、剂型、复方制剂中加入的某些成分如促渗剂氮酮或角质松解剂水杨酸等也影响其强度，且作用强度分级不一定都与临床疗效平行，如地奈德分级是弱效药物，但其临床疗效和作用与某些中效药物相当。

表1糖皮质激素的比较

表2外用糖皮质激素的比较

分类

药物

特点

超强效激素

0.05%丙酸氯倍他索凝胶、软膏、乳膏及泡沫剂；0.05%醋酸双氟拉松软膏；0.1%氟轻松乳膏；0.1%戊酸倍他米松；0.1%氯氟舒松；0.05%卤美他松等

①超强效激素适于重度、肥厚性皮损。一般每周用药≤50g，不应大面积长期使用，连续用药不应超过2-3周。尽量不用于12岁儿童。

②除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用。

强效激素

0.1%哈西奈德乳膏、软膏、溶液；0.1%安西奈德软膏；0.%氯氟舒松；0.05%二丙酸倍他米松凝胶、软膏；0.%丙酸倍氯米松软膏；0.25%去羟米松软膏剂、乳膏；0.05%卤米松乳膏；0.05%丙酸氯倍他索溶液（头皮剂）；0.05%二丙酸倍他米松乳膏、软膏；0.1%戊酸倍他米松乳膏；0.1%糠酸莫米松软膏；0.%丙酸氟替卡松软膏；0.1%曲安奈德软膏；0.05%醋酸氟轻松软膏、乳膏、凝胶；0.%氟氢松；0.5%曲安奈德乳膏等

①强效激素适于重度、肥厚性皮损。一般每周用药不应超过50g，连续用药不应超过2-3周，不应大面积长期使用。尽量不用于12岁儿童。

②除非特别需要，一般不应在皱褶部位使用。

③皮肤柔嫩部位如面部、乳房、眼周、颈部、腋窝、腹股沟、股内侧、阴部等禁用强效、含氟的制剂。因此处皮肤薄，激素吸收率高，更易产生表皮萎缩、萎缩纹、局部吸收及依赖/反跳综合征。

④一般角化、苔藓化或肥厚的皮损及盘状红斑狼疮、白癜风、斑秃、大疱性类天疱疮等疾病的皮损首选强效激素。如0.05%卤米松乳膏除非特别需要，一般不应在面部、乳房、阴部及皱褶部位使用，但外阴硬化萎缩性苔藓可使用。

中效激素

0.1%糠酸莫米松乳膏、洗剂；0.1%丁酸氢化可的松软膏、乳膏、洗剂；0.5%醋酸泼尼松龙；0.1%曲安奈德乳膏、软膏、洗剂；0.05%丙酸氟替卡松乳膏；0.12%戊酸倍他米松泡沫；0.2%戊酸氢化可的松乳膏；0.05%二丙酸倍他米松洗剂；0.1%戊酸倍他米松乳膏、洗剂；0.%氟轻松软膏、乳膏；0.05%丁酸氯倍他松软膏；0.%醋酸氟氢可的松等

①中效激素适于轻、中度皮损，可连续使用4-6周，不应大面积长期使用。12岁儿童连续使用尽量不超过2周。

②软性激素是指激素全身吸收很少或在皮肤内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降解产物，而局部却保留高度的活性，对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）抑制及其他全身不良反应大为减少，治疗指数大为提高，适于老年人、婴幼儿及较大面积使用。国内现有的软性激素有糠酸莫米松、丙酸氟替卡松。

弱效激素

0.05%地奈德软膏、乳膏、凝胶、泡沫剂、洗剂；0.1%戊酸倍他米松洗剂；0.%曲安奈德乳膏、水剂；0.5%醋酸氢化泼尼松软膏；0.05%醋酸地塞米松软膏；0.01%氟轻松乳膏；0.05%氟轻松溶液；0.25%醋酸甲泼尼龙；0.%醋酸氟氢可的松软膏等

①弱效激素适用于轻度、中度皮损，包括儿童皮肤病、面部和皮肤柔嫩部位，可短时较大面积使用，必要时可长期使用。

②婴幼儿、儿童及老年人一般选择弱效或软性激素如糠酸莫米松。轻度的红斑、微小丘疹或脱屑性皮损，尤其是身体柔嫩部位的皮损首选弱效激素。

一

糖皮质激素与化疗药物协同直接抗肿瘤

糖皮质激素有溶解淋巴细胞的作用，可将其作为联合化疗方案的组分之一，用于淋巴系统恶性肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等的治疗。

二

糖皮质激素在肿瘤治疗相关不良反应中的使用

在肿瘤治疗过程中，糖皮质激素可治疗放化疗相关不良反应如骨髓抑制、恶心呕吐、厌食症、肺损伤、输液反应、皮肤反应、肠损伤、口腔黏膜炎、皮炎、脑病等。

糖皮质激素在化疗中的使用

化疗所致骨髓抑制

糖皮质激素可刺激骨髓的中性粒细胞释放入血，进而使中性粒细胞数目增多，并能刺激骨髓造血功能而使红细胞、血红蛋白含量增加，且可使血小板增加，故可用于化疗引起的骨髓抑制如血小板减少、白细胞减少。

化疗所致恶心呕吐

糖皮质激素可用于预防和治疗化疗所致的恶心呕吐，其可能通过抗炎及抗*素作用、减轻外周神经损害和保持正常的胃肠动力等改善恶心呕吐。

化疗相关厌食症

厌食症或饮食改变是口腔并发症表现之一，主要表现为食欲减退，如帕唑帕尼、瑞戈非尼、阿帕替尼和舒尼替尼等。糖皮质激素可促进食欲、改善体力状态等，厌食症3级及以上时需警惕虚弱-厌食-恶液质综合征，可使用糖皮质激素，短期有效。

化疗相关肺损伤

化疗相关肺损伤以浸润性肺疾病为主要表现，包括肺间质纤维化、过敏性肺炎、非特异性间质性肺炎、弥漫性肺泡损伤及肺泡出血所致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等，联合化疗时肺损伤的发生率较高。糖皮质激素可降低化疗肺*性的发生，其可减轻肺泡水肿、控制炎症、抑制免疫反应、减少胶原蛋白合成等，同时也是免疫检查点抑制剂相关肺炎特效药物如免疫性肺炎。

化疗相关皮肤*性

外用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗渗出、抗*、抗增生、消肿等作用，可用于化疗引起的瘙痒症、皮疹、手-足综合征（HFS）2、3级。

化疗相关输液反应

①糖皮质激素有抗过敏的作用，如在紫杉醇类药物如紫杉醇注射液、脂质体紫杉醇、多西他赛输注前，推荐糖皮质激素进行预处理，以预防超敏反应的发生。

②药物外渗是化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中，致皮下组织损伤，严重者引起组织坏死和溃烂。外渗应急处理时可采用局部封闭如利多卡因联合地塞米松环形封闭，局部外用糖皮质激素。

③静脉炎是因刺激性化疗药物等对血管内皮细胞的刺激和损伤，而引起的血管及其周围产生的无菌性炎症反应。可采用封闭疗法如普鲁卡因联合地塞米松环形封闭以减轻疼痛等。

糖皮质激素在放疗中的使用

放射性肺炎

急性放射性肺炎的症状通常发生于放疗后4-12周，可表现为发热、干咳、呼吸困难。糖皮质激素治疗起效迅速，推荐使用，其可降低肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出及水肿。

放射性肠损伤

放射性肠损伤（放射性肠病、放射性肠炎）是盆腔恶性肿瘤（如宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等）接受放疗后引起肠道的放射性损伤，易感因素包括治疗相关因素（放疗剂量、放疗方式）与个体因素（低体重?消瘦?放疗期间的急性肠道反应?糖尿病史?盆腔手术史?吸烟个人史及抗凝药物使用史等）。糖皮质激素可抗炎，慢性放射性直肠炎（CRP）以炎症为主可选用糖皮质激素，并推荐糖皮质激素灌肠治疗出血性放射性直肠炎（RP）。

放射性口腔黏膜炎

放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放疗导致的口腔黏膜炎症，常见于头颈部肿瘤放疗，危险因素主要包括患者自身因素如不良的口腔卫生习惯、既往牙周疾病史、吸烟、营养不良、年龄、性别、体重、精神心理因素、肿瘤的性质及并发症（如糖尿病、粒细胞减少症）等，及治疗相关因素如放疗技术、放疗分割模式、放疗剂量及放疗部位、化疗/靶向药物的使用等。局部使用糖皮质激素可减轻水肿，抑制炎症反应及缓解症状，但长期使用可能继发黏膜细菌或真菌感染的风险。全身使用糖皮质激素有减少放疗中断的趋势，但并不能减少RTOM的发病率和严重程度。

放射性皮炎

放射性皮炎是肿瘤放疗最常见的并发症，约87%的放疗者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应，其中湿性脱皮的发生率为10-15%。糖皮质激素如乳膏、喷雾剂可缓解局部的干燥和瘙痒，并减轻皮肤湿性脱皮发生率。但可使皮肤变薄，长期用有依赖性，且可能掩盖表面的感染，需谨慎。

放射性脑病

头颈部肿瘤或颅内肿瘤放疗时，脑组织受到放射线照射，在多种因素的联合作用下会致神经元变性、坏死，而引起放射性脑病。放射性脑损伤治疗可使用糖皮质激素，其可抗炎消肿、减少细胞因子释放和抑制免疫反应，有助于稳定毛细血管的完整性，但不能影响临床进程，在早期以水肿为主要表现时治疗有益。

三

糖皮质激素在肿瘤并发症中的使用

可用于治疗癌痛、肾上腺皮质功能减退症、脊髓压迫症、上腔静脉综合征、高钙血症、肿瘤周围水肿（PTBE）、癌性发热等。

糖皮质激素在肿瘤并发症中的使用

癌痛

癌痛是最常见的癌症相关症状之一，可能发生在癌症的各个阶段，大致可分为肿瘤相关性疼痛、肿瘤治疗相关性疼痛及非肿瘤相关性疼痛。糖皮质激素可抗炎、镇痛，为癌痛辅助镇痛药物，能增强阿片类药物止痛效果，可用于神经病理性疼痛、不伴有肿瘤急症的骨痛、脊髓压迫综合征、伴神经压迫症状及伴有炎症的疼痛，或作为联合用药的一部分用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。此外，脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性癌性爆发痛（BTcP），可考虑选用脱水药物联合糖皮质激素治疗。

肾上腺皮质功能减退症

下丘脑或垂体附近的肿瘤如垂体瘤、脑膜瘤、松果体瘤，甚至转移性肿瘤均可引起垂体功能减退，致使促肾上腺皮质激素分泌不足，而肾上腺肿瘤可直接引起促肾上腺皮质激素分泌不足，均可能致肾上腺皮质功能减退。可选用糖皮质激素替代治疗，如泼尼松。

脊髓压迫症

脊髓压迫症是脊髓受到急性或亚急性压迫，而产生的一系列神经压迫症状，甚至出现肢体瘫痪，其主要原因是由脊髓原发肿瘤或转移性肿瘤引起。治疗早期使用糖皮质激素可减轻脊髓水肿、缓解脊髓压迫症的疼痛、迅速改善神经系统症状及运动功能。

上腔静脉综合征

上腔静脉综合征（SVCS）是上腔静脉受外围肿块压迫而产生的一组症候群，多由肿瘤特别是肺癌和恶性淋巴瘤引起，需及时放疗或化疗，同时使用糖皮质激素减轻呼吸困难、缓解放疗或化疗相关水肿。

高钙血症

肿瘤相关性高钙血症是肿瘤常见的代谢急症，是因骨的钙代谢速度超过肾的钙排泄阈值所致，最常见原因之一为肿瘤伴骨转移引起破骨活性强于成骨活性，而致钙溶解并释放入血，可分为溶骨性高钙血症、体液性高钙血症。糖皮质激素通过抑制肠钙吸收、增加尿钙排泄等多种途径降低血钙水平，且可抑制1,25-（OH）2-D3的合成，同时可阻止破骨细胞激活因子引起的骨重吸收，临床可用于血液系统恶性肿瘤如淋巴瘤和多发性骨髓瘤导致的高钙血症，通常对实性肿瘤或原发性甲旁亢引发的高钙血症无效。

肿瘤周围水肿（PTBE）

糖皮质激素是脑转移瘤周围水肿重要的治疗用药，有改善肿瘤颅内转移相关症状的作用，并可有效的降低颅内压，适于伴发颅内高压的肿瘤周围水肿者等，常与甘露醇联用。其通过抑制炎性反应、稳定溶酶体膜、改善瘤周微循环、减少肿瘤组织内毛细血管的渗漏、减少脑脊液的产生、对抗肿瘤的血管生成效应等而降低水肿，对血脑屏障破坏区域的水肿效果较好。《颅内肿瘤周围水肿药物治疗专家共识（第1版）》（年）中指出，治疗严重肿瘤周围水肿（PTBE）合并颅内压升高者，甘露醇等渗透性脱水药物需在使用足量糖皮质激素的基础上联用。

癌性发热

糖皮质激素主要通过抑制体温中枢对致热源的反应、减少内热源的释放而降低体温，可短程使用。

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