病例信息
一只12岁绝育母猫因右侧颈背部肿块前来就诊。主人第一次注意到该肿块是三周前狂犬病免疫后，也就是疫苗接种位置。
到诊所后，猫很聪明而机警，反应灵敏，所有的重要生理参数均正常。触诊时在颈背部右侧区域发现一个2.6x2.0x2.0厘米的皮下游动肿块。其他检查无异常。
血细胞计数和生化检查只发现有轻度的高蛋白血症(8.3g/dL，参考区间5.9-7.5g/dL)。胸型放射检查和腹部超声无异常。计算机断层扫描(CT)发现猫右颈上方区域有一小块非离散型病变。细针抽吸肿块然后做细胞学检查。
结合下面的细胞学图片，思考下列问题。
本病例中的炎症如何分类？
图3中箭头指示的暗紫色物质的最可能来源是哪里？
结合病史、病征和细胞学检查，最有可能是什么引起炎症？
图1：肿瘤抽吸（瑞士染色，50倍）
图2：肿瘤抽吸（瑞士染色，50倍）
图3：肿瘤抽吸（瑞士染色，50倍）
解答
注射/疫苗诱发的脂膜炎，表现为多种炎症细胞、以巨噬细胞为主的炎症（回答问题1）
解释
镜检涂片发现了脂肪和蛋白质中的多种炎症细胞。最多的是巨噬细胞(图1和图2)，更少的淋巴细胞和罕见的非退化中性粒细胞。可见中等数量的巨大多核巨噬细胞(图3)。许多巨噬细胞，包括多核的，细胞质中挤满了模糊的暗紫色蛋白质球体。这种材料猜测是疫苗所带的佐剂(问题2的答案)，细胞外也能看到这种无定形的球体。淋巴细胞大多是小且成熟的形态。此外还观察到少量浆细胞和病灶部位坏死(没图片)。
结合临床病史和病征，这些细胞学结果最符合注射/疫苗诱发的脂膜炎(回答问题3)
图1a这些巨噬细胞的细胞质中充斥着暗紫色的模糊不清的球体。部分细胞已经破裂。背景中有脂肪和蛋白质物质。
图2a这里是混合的炎症细胞，主要是巨噬细胞最多，较少的小淋巴细胞组成。部分细胞被污染了，部分巨噬细胞的轮廓较模糊(瑞氏染色，50倍)
图3a一个巨大的多核巨噬细胞，胞浆内为暗紫色蛋白质球体(箭头处，猜测为佐剂)，图1和图2中的巨噬细胞也有(瑞氏染色，50倍)
讨论
脂膜炎是皮下脂肪(膜)的炎症。猫很少见，犬更为罕见，该病可以是传染性或非传染性的。非传染性病因包括免疫介导性条件和胰腺疾病，血管病变，外伤，异物，药疹，维生素E缺乏症，注射导致，特发性。特发性脂膜炎可能是最常见的非传染性形式。然而，这种药物注射导致的脂膜炎可能诊断不足，因为病变可能没有明显临床症状，因此被认为是无关紧要的。
注射诱导的脂膜炎主要由疫苗引起的，其他注射药物少见。反应可能发生在注射后的几天到几周内，表现为犬猫身上孤立的结节(直径变化从5毫米到3厘米)。它可以是自由移动的或固定与在真皮层上方，外观可能是自由波动的或坚实的。覆盖皮肤通常是正常的，但偶尔可能出现局灶性脱毛伴随一定程度的明显炎症反应(特别是狂犬病疫苗接种后)。病变通常不会产生疼痛，但触诊可能引起疼痛。如果是以前的注射部位发生病变则可怀疑此病，但确诊还需要皮肤活检。
一般与接种后炎症反应相关的疫苗成分是佐剂。大部分灭活疫苗含有都含有能增强注射部位炎症的佐剂，继而引发所需的免疫反应。可能的佐剂材料包括氢氧化铝或磷酸铝中的铝，油乳剂，皂苷，多糖衍生品。
目前还没有注射诱导的脂膜炎有品种、年龄或性别偏好的相关报道。尽管确切病因尚不清楚，这些病变的病理模式表明有异物结合和对疫苗或其他注射药物的过敏性反应。大部分的脂膜炎是肉芽肿或化脓性肉芽肿。表皮和真皮通常是正常的，但炎症可能扩展到真皮深处。皮下包含若干离散结节，通常还有个坏死的中心部位。特别是由于疫苗的反应，坏死部位通常包含颗粒状或细长的嗜碱性物质的聚合物，来源可能是疫苗佐剂或其他疫苗成分。病变边缘可能见到显著的淋巴滤泡形成，还混有明显的嗜酸性粒细胞炎症。
从细胞学角度，注射诱导的脂膜炎特征是适度的抽出物由混杂的炎性细胞组成，其中还有大量蛋白质，还有游离的脂质。有大量的细胞核和数量不等的巨噬细胞、巨大的多核细胞和非退化中性粒细胞的细胞碎片。还可能有数量极多的小淋巴细胞和浆细胞，对应于组织病理学检查时在病变外围见到的淋巴滤泡。数量不定的嗜酸性粒细胞和少量的梭形细胞也可能存在。通常地，大量的粉红色到紫色，有时是蓝色到灰色的物质(正如本病例所见），形状从无定形到球状，在细胞外和巨噬细胞内部都可见到。这种在组织病理学也出现的物质（正如上文所述）同样也被认为是疫苗的成分。这个蓝灰色材料的起源被最近的一项研究进一步证实为来自疫苗。该研究评估了疫苗诱发的病变中观察到的一种相似材料，显示该材料可能是含金属的佐剂。这种在疫苗引发的病变中观察到的的蓝灰色物质的桑色素染色呈阳性结果，这种荧光染色法能够与某些金属离子反应，并常常用来突出铝元素。
本病例情况最符合疫苗引发的脂膜炎。细针抽吸未发现肿瘤的证据。然而肿瘤性转化，尤其对猫来说，也可能出现这种类型的炎症病变，还可以分散在病变区域。因此细针抽吸可能错过了肿瘤细胞。如果在接种疫苗后肿块持续时间超过三个月，或肿块直径大于2厘米，或疫苗接种后1个月肿块体积变大，那么高度怀疑肿瘤。这也是免疫后监控的重要性所在。恶性病变的病因可能是多因素的，但炎症反应过度似乎是疑似病例最重要的诱发因素。
DHernandez
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