年8月27号四川省肿瘤学会迎来了第五期的西部肿瘤大查房，医院现医院、医院医院医院。本次大查房卢铀教授担任主席，并作开场致辞，*媚娟教授担任环节主持，刘咏梅教授、李岚教授、沈红梅教授、唐显*教授、陈适教授和敖睿教授担任讲者，周晓娟教授、彭星辰教授和余敏教授担任点评嘉宾。整场会议，各位专家分享了肺部肿瘤的最新研究进展、治疗策略以及相关病例。
从循证角度解读SCLC研究数据
讲者：刘咏梅教授
年，全球估计有,例新确诊的SCLC病例，中国每年新确诊的SCLC病例大约例。由于SCLC的疾病恶性程度高，美国国家癌症局通过了“难治性癌症研究法案”，将SCLC定义为“反抗的，顽固的、高度侵袭性肿瘤”。广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）一线含铂双药化疗后，大部分患者在1年内出现疾病进展，ORR为60%-70%，中位PFS仅有5-6个月，2年OS也只有4%左右。20世纪90年代，先后确立了放疗技术及预防性颅脑照射（PCI）在局限期小细胞肺癌（LS-SCLC)患者中的地位；21世纪初，又先后确立了PCI及胸部放疗在ES-SCLC患者中的地位。目前PCI用于广泛期SCLC能否带来生存获益还存在争议。ES-SCLC二线治疗的疗效有限，ORR约为15%，中位OS在5个月左右。尽管SCLC对初治治疗有效，但绝大部分患者会复发。
SCLC由于缺乏驱动突变造成了研究进展止步不前的局面，目前为止已有40多项大型III期研究失败，60多项药物研究探索失败。SCLC亟须新药，FDA更是求贤若渴。随着免疫治疗相关研究不断的深入，免疫治疗已逐渐进入一线治疗行列。IMpower研究是一项全球I/III期、双盲、随机、安慰剂对照的研究，旨评估在EP方案的基础上联合抗PD-L1单抗阿替利珠单（atezolizumab）或安慰剂用于晚期SCLC一线治疗。从IMpower研究的结果可看到，中位随访13.9个月后，阿替利珠单抗+化疗与标准的含铂化疗方案相比，阿替利珠单抗组显著延长患者中位OS（12.3个月vs10.3个月），且两组不良反应发生率相当。基于IMpower研究结果，FDA和EMA分别于年3月和9月批准阿替利珠单抗联合EC方案一线治疗广泛期SCLC，并被NCCN指南优先推荐。
随后的进行的CASPIAN同样是一项广泛期SCLC一线免疫治疗的研究，旨在对比度伐利尤单抗或度伐利尤单抗+抗CTLA-4抗体Tremelimumab联合EP方案与单纯EP方案一线治疗ES-SCLC的疗效与安全性。研究结果显示，对于广泛期SCLC，一线PD-L1单抗Durvalumab(度伐利尤单抗)+EP对比EP有持续的OS改善（中位OS13mVS10.3m）同时降低了27%的死亡风险。在所有疗效终点均观察到临床获益，但在Durvalumab+EP基础上加入CTAL-4抑制剂（tremelimumab），疗效并没有明显改善。基于CASPIAN研究结果，FDA批准了抗PD-L1抗体度伐利尤单抗联合依托泊苷+卡铂或顺铂用于ES-SCLC的一线治疗。
真实世界研究能够探讨真实世界相关问题，丰富证据塔的厚度、深度和广度。真实世界证据是传统临床研究证据的有益补充，应客观解读真实世界证据，但同时也存在先天缺陷（数据缺陷+设计失当+统计失误），需审慎解读与应用此类证据。
小细胞肺癌临床治疗病例分享
讲者：李岚教授/沈红梅教授
患者，男性，34岁，咳嗽咳痰1月余，声音嘶哑1周，.03.30医院就诊，CT检查提示左肺占位。对症处理，症状无明显好转。.04.03为进一步治疗来我院就诊。个人史：吸烟约15年，每日约1包。左锁骨上可触及约1.0*0.8cm肿大淋巴结。.04.08行纤支镜检查，病理报告示小细胞癌。.04.01CT提示左肺上叶上舌段占位，考虑周围型肺癌，请结合临床；左肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移；右肺中叶及左肺上叶下舌段少许纤维灶。临床诊断为左肺上叶小细胞癌cT2N3M0（IIIB期）局限期。
阿特珠单抗+EP方案化疗2周期，同期放化疗，阿特珠单抗维持，稳定3月后行颅内预防放疗。.04.10依托泊苷mgd1-3+卡铂0.48gd1q3w。05.07号，05.21行免疫联合化疗方案2周期：阿替利珠单抗mgd1+依托泊苷mgd1-3+卡铂，0.48gd1q3w。于.06.23开始行同步放化疗，放疗照射部位为左肺肿瘤及转移淋巴结，IMRT，Dt45Gy/30F,2F/d，EP方案同步化疗1周期依托泊苷mgd1-3+卡铂，0.48gd1q3w。.07.14阿替利珠单抗mgd1+依托泊苷mgd1-3+卡铂，0.48gd1q3w。.05.28CT示"左肺癌"，对比.04.01片，左肺上叶上舌段占位，较前明显缩小，请结合临床；左肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移，较前均缩小；双肺散在条索。颈部未见肿大淋巴结。.07.17CT示"左肺癌"，对比.05.28片，原左肺上叶上舌段占位，较前缩小，请结合临床；左肺门及纵隔内多发肿大淋巴结，考虑转移，较前均缩小；双肺散在条索。
在李岚教授病例分享后，周晓娟教授，余敏教授，*媚娟教授针对局限期的小细胞肺癌能否有同期放化结合免疫治疗的一些证据级别指导临床用药等问题进行探讨。
BRAF突变的黑色素瘤的病例分享
讲者：唐显*教授
患者，男性，81岁，因“左眼视力进行性下降2年”于.07医院眼科，完善检查后后行手术治疗(具体不详)，术后诊断“左眼结膜恶性黑色素瘤”(具体不详)，未行任何进一步治疗。9月前(年10月)患者触及左侧腮腺区类圆形肿物，大小约2cm，质硬，活动度稍差，无明显触痛，间断伴左侧头痛。遂医院耳鼻喉头颈科，彩超示左侧腮腺内极低回声实性结节(13.8*13.1mm)。眼眶MRI示左眼恶性黑色素瘤术后，左侧腮腺内多发结节(较大者约1.87*1.47*1.46cm)、左侧颈V区淋巴结肿大，考虑转移瘤。患者及家属拒绝进一步手术，自动出院。
生化：乳酸脱氢酶(HR)U/L.00-.00U/L。彩超、CT及MRI提示左侧下颌下、腮腺区及颈部多发淋巴结转移瘤，胸腹盆壁皮下、双肺、脾脏、左肾周结节、输尿管腹段走行区、腹腔及腹膜后淋巴结、左侧髂嵴、坐骨等多发转移可能。病理珍断为(左眼结膜)恶性黑色素瘤，肿瘤垂直厚度约6m，切缘见肿瘤细胞。免疫组化结果为，CK-pan(-)，HMB-45(+)，MelanA(+)，S-(+)，Vimentin(+)。初步诊断：1.(左眼结膜)恶性黑色素瘤术后TxN1M1IV期(AJCC第八版)。2.(全身多发)淋巴结继发恶性肿瘤。3.(全身多发)皮下继发恶性肿瘤。4.(双)肺继发恶性肿瘤。5.脾继发恶性肿瘤。6.腹腔继发恶性肿瘤(左肾周围及左侧输尿管腹段周围继发恶性肿瘤)。7.骨继发恶性肿瘤。8.疼痛(癌性疼痛)。9.冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠状动脉肌桥)。10.脑梗死。11.高血压病2级(极高危)。
一线治疗：.03.28予特瑞普利单抗mg+达卡巴嗪1mg(分3天)，.04.14予特瑞普利单抗mg治疗，化疗后患者出现胃肠道反应、全身皮疹及肝功能损害。一线进展：.04.26CT复查示物腹盆腔、肺部转移灶，浅表淋巴结等转移瘤较前增大、部分较前新增，ECT提示骨转移，病情明显进展。二线治疗：.04.29开始口服维莫非尼mgbid，.04.28、.05.12予特瑞普利单抗mg+贝伐珠单抗mg联合治疗。二线剂量调整：.05.27维莫非尼口服剂量调整为mgbid，.05.27至.07.14予特瑞普利单抗mg+贝伐珠单抗mo联合治疗4程。7.15乳酸脱氢酶(HR)U/L。治疗后，患者头面颈部肿瘤较前明显缩小。
在唐显*教授病例分享后，彭星辰教授与余敏教授针对晚期黑色素瘤，靶向治疗联合免疫治疗的适宜人群如何进一步筛选，靶免联合是先行靶向导入28天，再加免疫还是其它更优方案；本例患者下一步的治疗方案是否考虑加用MEK进步控制肿瘤，如果患方经济紧张，抗血管药物是否可以停用，目前还需用多久；对于晚期黑色素瘤，化疗、BRAF靶向制剂(单靶，双靶)、PD-1抑制剂、抗血管生成药物等治疗手段如何排兵布阵等问题进行了探讨。
免疫新辅助治疗病例分享
讲者：陈适教授/敖睿教授
患者，男性，57岁，.03因“发现肺占位10+天”入院，个人史：吸烟40+年，10支/天。.03胸部增强CT示右肺上叶软组织团块(大小约4.7×2.7×3.3cm)，考虑肿瘤性病变，并右肺上叶阻塞性肺炎；右肺门及纵膈多发淋巴结肿大，考虑肿瘤淋巴结转移可能。余基线检查(-)。.04病理活检(右肺穿刺)提示腺癌。EGFR(-)；ALK(-)；ROS-1(-)；TPS＜2%。诊断为右上肺腺癌伴右肺门、纵膈淋巴结转移(cT3N2M0IIIb期)。
.04.09、.04.30予以2周期AP方案化疗，疗效评价PR。.05.23、.06.20予以2周期AP方案化疗，疗效评价PR。.07.15予以1周期AP方案化疗，.08.13予以胸部放疗，GTV及GTV-nd，cGy/cGy/32f，因肝功异常未能行化疗。
在陈适教授病例分享后，周晓娟教授，余敏教授，*媚娟教授针对预期可手术N2患者手术的价值；IIA/N2患者新辅助治疗的价值；IA/N2患者术后辅助放疗的价值等问题进行探讨。
会议的最后，卢铀教授进行了总结，上述的三例病例肿瘤情况都比较凶险，这也暗示了临床治疗中会出现一些盲区。如何通过免疫治疗为患者带来更好的疗效和更长远的获益应是各位临床医生
