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医师小讲堂又和你们见面啦~本期带你了解：肿瘤
这次我们接着上次的话题，再谈谈肿瘤。
本期内容：肿瘤（二）
本期主讲医生：
医院吴英杰
局部表现
肿块
位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状，相应的可见扩张或增大增粗的静脉。因肿瘤性质而具不同硬度、移动度及有无包膜。位于深在或内脏者，肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状。良性者多生长慢，恶性者则快，且可出现相应的转移灶，如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现。
疼痛
肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛，例如肿瘤致肠梗阻的肠绞痛。
溃疡
体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快，血供不足而继发坏死，或因继发感染可致溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物。
出血
体表及与体外相交通的脚瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。在上消化道者可有呕血或黑便；在下消化道者可有血便或粘液血便；在胆道与泌尿道者，除见血便和血原外，常伴局部绞痛；肺癌可并发咯血或血痰；子官颈癌可有血性白带或阴道出血；肝癌破裂可致腹腔内出血。
梗阻
肿瘤可导致空腔器官阻塞，而随部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可合并*疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻。支气管癌可致肺不张。
浸润与转移
良性肿瘤多为外生性或膨胀生长，挤压周围纤维组织，形成纤维包绕，呈假包膜，需彻底切除。恶性肿瘤主要呈浸润性生长。肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管、血管扩展，界限不分明。实际扩展范围较肉眼所见为大，局部切除后易复发。交界性肿瘤，如隆突性皮纤维肉瘤，组织形态恶性不明显，仅根据肉眼所见行局部切除，易复发，故应扩大切除范围，包括基底部筋膜。区域淋巴结转移肿大，压迫相应部位静脉，使其回流受阻，致肢体水肿或静脉曲张。骨转移可有疼痛或触及硬结、甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、胃癌可致癌性或血性胸、腹水等。
全身症状
良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄入（如消化道梗阻）或并发感染出血等，则可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现；不同部位肿瘤，恶液质出现迟早不ー，消化道者可较早。
某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。例如：肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压、甲状旁腺瘤引起骨质改变、颅内肿瘤引起颇内压增高和定位症状等等。
部分肿瘤病人是以全身症状为主诉就医的。因此，对原因一时不明的有全身症状病人，必须重视和深入检查。
诊断的目的在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性者应进一步了解其范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后。在诊断方法与步骤方面除一般病史与体检、实验室诊断外，对不同肿瘤尚有不同的特殊方法，包括各种影像诊断的方法及肿瘤标记的测定等。总的看目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，尤其对深部肿瘤的早期诊断更为困难。结合病史与体检及各种检查的综合诊断是当前早期诊断的有效方法。如何从无症状阶段的早期诊断及以无创或微创方法诊断是临床应努力的方向。
病史
1．年龄
儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上，但青年癌肿病人往往发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉，应加以注意，以免误诊。
2．病程
良性者病程较长，恶性者较短。但良性者伴出血或感染时可突然增大，如有恶变可表现增长迅速。低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌及甲状腺乳头状癌老年病人的恶性肿瘤发展速度相对较慢。儿童者发展迅速，如神经、肾或肝母细胞瘤。
3．个人史及过去史
应注意以下几方面作为诊断参考：
（1）有的癌有明显的癌前期病变或相关疾患的病史。如乙型肝炎与肝癌相关，鼻咽癌与EB病*反复感染有关，乳头瘤病*与子宫颈癌有关，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关，粘膜白斑与乳头状瘤或癌有关，肠道腺瘤性息肉与大肠癌有关等。
（2）在个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒，食习业国素有关的接触与暴露史，均应引起注意
（3）有些脚瘤是有家族多发史成遗传史，如对胃、大肠、食管，乳，鼻明癌，需注意家族史。
淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热，或原因不明的较长期低热史
体格检查
除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于脚转移多见部位如、腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者开及直肠指诊等均不可硫。
局部检查
肿块的部位炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以别。不同组织好发肿瘤不ー，明确肿块所在解剖部位，有助手分析肿块的组织来源与性质，较大肿块需结合病史判断其始发部位。
肿瘤的性状有助于分析诊断的体征如，肿瘤大小、外形，软硬度，表面温度血管分布、有无包膜及活动度。良性者大多有包膜，质地同相应的组织，如骨质硬，脂肪瘤软可呈假囊性感。恶性者多无包膜，表面血管丰富或表面温度较相应部位高，生长遇速扩展快，局部紧张而感质硬，浸润生长者边界不且肿块固定。形性肿瘤可有坏死。液化、溃疡、出血等继发症状，少数巨大良性脚瘤，亦可出现浅表溃疡与出血。
区域淋巴结或转移灶的检查如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结；咽部肿瘤，需自上而下检查颈部深群淋巴结，肛管或阴道痛检查腹股沟淋巴结。
实验室检查
1．常规检查
常规化验包括血、尿及粪便常规必须检查。胃癌病人可伴贫血及大便隐血；白血病血象明显改变。大肠肿瘤可有粘液血便或大便隐血阳性，泌尿系统肿瘤可见血尿。多发性骨髓瘤可见尿中出现Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤患者常可伴血沉加快。常规化验的异常发现并不一定是恶性肿瘤特异的标志，但该类阳性结果常可提供诊断的线索。
2．肿瘤标志物检测
肿瘤标志物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子。肿瘤在发生发展中出现的与各阶段相关的分子，包括在癌症前期、早期以及浸润转移中肿瘤组织诱发的或机体免疫功能与代谢异常而产生的生物活性物质与因子，产生异常的酶和同工酶胚胎性抗原的异位性蛋白、激素等。该类物质可出现在肿瘤组织／细胞内，亦可分外排存在于体液或排泄物中，体现了肿瘤不同阶段的生物特征。对该类物质的检测结果可对肿瘤的判断提供参考，具有辅助或提示诊断作用。尤其是体液中检测较获取组织细胞更为便捷，而较易在临床应用该“血液窗口”。这类反映肿瘤特征且能被临床检测的物质称为肿瘤标志物。肿瘤标志物包括蛋白质、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、DNA、RNA等。理想的肿瘤标志物应灵敏度及特异度高，而假阴性与假阳性低，且标志物的水平能体现疾病程度。但目前只有少数能接近以上要求，如甲胎蛋白（AFP）对肝癌，前列腺特异抗原（PSA）对前列腺癌，绒毛膜促性腺激素（CGH）对滋养层肿瘤的诊断均有较高的特异性及敏感性，但仍存在其相对的意义。③大多数情况下，一个肿瘤中可有多种标志物，一个标志物可在多种肿瘤中表达，如癌胚抗原（CEA）在腺癌中的表达以肠癌、胃癌为主，但乳腺癌等亦可测及。
3．肿瘤标志物的临床意义
肿瘤标志的生物学基础是基因异常改变的表型，又称肿瘤基因表型标志。其应用意义在对原发肿瘤的发现及探测、肿瘤高危人群的筛查、脚瘤复发与转移的监测、肿瘤的鉴别诊断，肿瘤治疗疗效观察、预后判断以及用于分子显像等各方面。
（1）对无症状人群筛查或发现可疑病例：如检测AFP筛查肝癌，PSA筛查前列腺癌检测HPV、HBV、HSV、EB病*等筛查子宫颈癌、肝癌、鼻咽癌等高危人群。
（2）对原发灶不明的转移灶病例：血液、尿液的标记物检测，病理组织的免疫组化检测不同标志物均有助于提示原发病灶，以助于鉴别诊断
（3）肿瘤临床分期，通过肿瘤标志物检测少量或微量的肿瘤标志，进而有助于明确有无转移扩散。如乳癌患者检测骨髓有无表皮角蛋白，免疫组织检测区域淋巴组织内有无CEA，或表皮角蛋白，可能发现微小转移，对正确分期提示预后及指导治疗均有意义。
（4）根据肿瘤组织或体液中的标志物有助判断肿瘤恶性程度，估计预后及随访。
4．基因诊断
核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断。肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果。癌症是多基因、多步骤发展的疾病，包括：①癌基因的激活、过度表达；②抑癌基因的突变、丢失；③微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复（1～6个碱基重复序列）分布于基因组；④错配修复基因突变，该组修复DNA损伤的基因，一旦发生突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。这些基因的突变或缺失常表现DNA序列的变异，故需了解基因的序列及突变的特异性改变，以此特异的序列制备成可以识别的探针，应用聚合酶链反应－PCR技术（包括定量PCR）、凝胶电泳、核酸杂交技术以至应用序列测定作出判断。PCR技术敏感且特异，故可从尿、体液、唾液、痰、粪便、血样本中查找该特异改变的细胞，作出诊断。目前，已知的癌基因较多，抑癌基因也有十余个，错配修复基因有关的已达6个（hMSH2、hMLHhPMS1、hPMS2、MST3、MST6）。
分子检测敏感而特异，常早于临床症状出现之前，有报道如早期发现尿液存在突变的P53基因，数年后始发现癌症。由于敏感可对手术切缘组织进行检测，如阳性者，易局部复发，用以估计预后。对结肠或乳腺癌淋巴结检测有无突变的P53或角蛋白基因则有助于发现有无淋巴结或血液的微转移，以判断分期。
（四）影像学检查应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描
