作者：医院王淑侠
病史及检查目的：
患者女性，29岁，主因“咳嗽10天，气促1周”来诊。患者近10天出现咳嗽、气促，伴剑突下疼痛，呈压榨感，可自行缓解。胸部CT平扫提示：心包大量积液，双侧少许胸腔积液并双肺膨胀不全；心脏超声提示心包积液；心包积液穿刺抽出ml暗红色不凝液，PPD(-),涂片见少许组织细胞，未见癌细胞。为协助血性心包积液病因诊断行FDGPET/CT检查（图1-图3）。检查方法：
按照常规检查方法，以心脏占位来诊患者执行低碳水化合物高脂饮食以抑制心肌的生理性FDG摄取。检查前一日连续2餐进食低碳水化合物高脂饮食，基本要求是每餐碳水化合物总量低于5g、含脂肪量35g。按照广州当地居民的饮食习惯，并经营养师计算后认可，我院常规建议的食谱是：广式清蒸鱼（≥1斤，品种不限，不加酱油，汤汁可淋植物油）、或者：蒸水蛋（≥2个鸡蛋，只加盐调味，可淋油少许）。第2餐高脂饮食后空腹至少4-6小时行PET/CT检查，我院一般安排患者检查前一日午餐及晚餐吃低碳水化合物高脂饮食，隔夜空腹，次日上午PET/CT检查。
在空腹4小后行注射前血糖测量（测量结果：5.0mmol/L）；随后静脉注射FDG15.2mCi；60分钟后使用SiemensBiography16设备行体部PET/CT扫描；PET扫描结束后即刻行同床位胸部CT增强扫描。CT：我院PET/CT的CT配置为16排，型号为Sensation16；增强CT采集参数：kV，mAs，pitch1.35:1,层厚5mm；碘对比剂：?mg碘/ml，注射量1.0ml/kg，注射速度2.5~4米/秒，高压注射器型号UlrichREFXD；双期扫描：动脉期：Bolustracking,降主动脉内ROI，预设值Hu，静脉期：对比剂注射后50秒
图1全身PET/CT影像，心脏部位见异常FDG代谢增高。图2图3检查所见：
18F-FDGPET/CT显像结果示：右心房前外缘心包腔内可见一软组织结节影，大小约2.8×3.0×2.8cm，与壁层心包及右心房关系密切，内部密度欠均匀，平扫CT值约42HU，增强扫描早期及晚期病灶周边呈明显强化，CT值约HU,内见小片状无强化区域，病灶后缘明显强化区域可见FDG摄取明显增高，SUVmax：5.5cm（图2）。心包腔内见弧形液体影，弧形液体影最宽处约3.1cm，心包不均匀增厚，多处增厚心包FDG摄取稍增高，SUVmax：2.2（图3）。心肌整体显影极淡，程度与纵隔血池相同。除心包腔内病灶外，扫描野内其他脏器、组织未见明显异常FDG摄取和/或结构改变。
检查意见：
右心房前外缘心包腔FDG代谢增高软组织结节，部分明显强化，考虑心包或右心房来源恶性肿瘤性病变；心包多处不均匀增厚处FDG代谢略增高，考虑心包内小转移灶可能；心包大量积液。
最终临床诊断：
患者随后进行了肿瘤切除术。术中右房游离壁见直径约3cm出血坏死肿物，侵入右心房腔内并与壁层心包紧密粘连。术后病理：右心房及心包血管肉瘤，弥漫浸润于心房横纹肌间并局灶累及心包纤维组织。虽然术后病理没有提及心包转移，但患者术后第4个月超声提示心包内复发，转移。
病例相关知识及解析：
原发性心脏肿瘤临床上较为罕见，发病率大约为0.02%-0.%，且良性多于恶性，其中约2/3原发心脏肿瘤为粘液瘤。在原发心脏的恶性肿瘤中，以各种肉瘤多见，如血管肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等，多预后不佳。随着肿瘤治疗的进步，恶性肿瘤生存期的延长和变为慢性病的趋势，肿瘤的心脏转移或直接侵犯的情况在临床上也越来越常见。因此，心脏肿瘤的发现对指导肿瘤患者的综合治疗具有重要的意义。PET/CT作为一种全身大范围、敏感的显像技术，对识别心脏的原发和继发肿瘤具有重要的作用。心肌的糖代谢摄取复杂多变，为最大限度地显示心脏的病变，最大限度地抑制心肌本身的FDG生理性摄取就成为提高显像诊断敏感性的重要显像前准备环节。本平台号病例已对抑制心肌生理性摄取方法进行了详细阐述。其中，最常见的手段是显像前进低碳水化合物、高脂饮食1-2餐，餐后3-6h行PET/CT显像。这种饮食调控的关键是饮食中尽可能地降低碳水化合物的量，文献中最多提及的碳水化合物控制量是限制在5克/餐，也有文献提及控制在10g内或3g内。医院对于PET/CT配置的CT部分的使用仅限于低剂量CT，即用于一般的病灶定位及粗略的组织结构观察。如何更好地挖掘CT的诊断性能，是发挥PET/CT复合影像设备潜力、服务于临床诊断治疗需要的重要一环。本病例CT增强扫描是在完成PET/CT扫描后，病人在检查床上不动，直接从预先留置的套管针进行碘对比剂注射（备注：FDG也是通过留置针注射的），病人仅接受一次静脉穿刺，提高了病人的依从性并使检查流程快速而顺畅。同机CT增强，即一站式PET/CT扫描对病灶的定位非常有帮助，病灶明显强化提示肿物血供丰富。从FDG高代谢和病灶供血双重角度提示恶性肿瘤。本病例为年轻女性，以血性心包积液来诊，需鉴别是肿瘤、结核及其他炎症等。由于显像中心肌生理性摄取抑制良好，在心包积液和低心肌摄取的衬托下，心包的FDG摄取以鲜明的对比度被发现，同床位CT增强扫描对病灶的定位及定性均有帮助，类似两例病例（病例1：图4-图7，病例2:图8）与大家共同分享学习。
图岁，男性，外院发现心脏占位一个月，PET见心脏、纵隔、右侧颌下多处FDG高代谢病灶
图5，一站式对比增强的PET/CT提示，心包内肿物异常高代谢，位于心包腔内，推挤心房，且有沿心脏房室间隙生长的特点。肿块密度较均匀，均匀强化。纵隔内多组淋巴结肿大且高代谢，密度及强化程度与心包内肿块相似。右颌下淋巴结密度、强化及代谢同纵隔淋巴结（图中未显示）。本病例PET/CT考虑淋巴瘤多部位浸润，建议右颌下淋巴结活检。临床随后取右颌下淋巴结活检，证实为弥漫大B细胞淋巴瘤。化疗后复查，病变完全消退，临床评价CR。
图6右冠状动脉走行在肿块中但未见压迫和侵犯，形成“血管漂浮征”
图7心包内的肿物沿房室间隙爬行生长，呈现“见缝就钻”的特性。
图8男性，62岁，肺腺癌，治疗中，出现心脏症状，连续2次低碳水化合物饮食并空腹4小时以上，PET/CT发现了此前诊断CT遗漏的心包转移。随后临床心包积液涂片发现腺癌细胞。
参考文献：
1.RestrepoCS,VargasD,OcazionezD,etal.Primarypericardialtumors.Radiographics.Oct;33(6):-30.
2.ChareonthaitaweeP,BeanlandsRS,ChenW，etal.JointSNMMI-ASNCExpertConsensusDocumentontheRoleof18F-FDGPET/CTinCardiacSarcoidDetectionandTherapyMonitoring.JNuclMed.Aug;58(8):-.
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