淋巴瘤大讲堂医院林宁晶一 [复制链接]

淋巴瘤大讲堂

CCMTV-临床频道-血液科医院淋巴肿瘤内科倾力打造淋巴瘤大讲堂系列课程。

本期课程林宁晶博士结合NCCN指南推荐对一例结外NK-T细胞淋巴瘤的诊治过程进行了精彩分享。此外林宁晶博士还总结了NK-T细胞淋巴瘤的临床表现、免疫表型、诊断与鉴别诊断以及治疗原则等内容。

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本期淋巴瘤大讲堂要点

病例分享

患者病史及诊断

根据NCCN指南对结外NK/T细胞淋巴瘤治疗的推荐，首先应确定患者疾病的原发部位，本病例中患者原发于鼻。对于耐受性好的I、II期患者，NCCN指南推荐：化疗结合放疗的联合治疗是其首选治疗方案。目前化疗依然是推荐含有门冬酰胺酶的化疗方案。联合治疗的方式包括同步放化疗、序贯放化疗以及“化疗+放疗+化疗”的“三明治”模式的放化疗，目前还不能明确哪一种方式最优，各中心均根据自身的经验来选择放化疗联合方式。经过一线治疗后，能够达到CR的患者可以进入随访观察阶段。

本病例中，患者属于II期局限期，具有高危因素，且伴有区域淋巴结侵犯、超腔侵犯。故对其制定的治疗计划如下图：

根据患者的具体情况，实际执行的治疗方案调整如下图。患者在接受治疗后，至今仍处于CR的状态。

结外NK/T细胞淋巴瘤是我国最常见的一种外周T细胞淋巴瘤。根据-年间85家医院关于T细胞非霍奇金淋巴瘤亚型的数据，结外NK/T细胞淋巴瘤占30.1%，数量最多。此外，根据中国淋巴瘤病理研究协作组对年全国主要24家医院诊断的例淋巴瘤连续病例的统计，T细胞非霍奇金淋巴瘤占21.38%，其中最常见的依然是结外NK/T细胞淋巴瘤，占6.02%。

结外NK/T细胞淋巴瘤的临床表现

结外NK/T细胞淋巴瘤具有很强的侵袭性，常结外发病，且好发于面部中线伴有毁损性病变。临床上以上呼吸消化道发病最为常见，大约80%的患者以上呼吸消化道发病。此外，上呼吸消化道发病的患者中约70%处于局限期，上呼吸消化道外发病的患者只有约40%的患者处于局限期，约60%的患者处于进展期。

结外NK/T细胞淋巴瘤患者可出现全身的症状包括发烧、盗汗、消瘦及乏力，部分患者可并发嗜血细胞综合征。

结外NK/T细胞淋巴瘤的免疫表型

约70-80%的结外NK/T细胞淋巴瘤患者来源于NK细胞，其余20-30%的患者来源于CD8阳性的细胞*性T细胞。故结外NK/T细胞淋巴瘤的肿瘤细胞的免疫表型往往表现为CD56+、cCD3+，同时表达细胞*性相关蛋白：TIA-1、颗粒酶B、穿孔素。CD5、CD16、CD57、TCR表现为阴性，EBER表现为阳性（%）。

诊断与鉴别诊断

由于结外NK/T细胞淋巴瘤多因鼻塞起病，在临床诊断方面，需注意其与鼻部的其他病变的鉴别。临床诊断一般依赖于病理组织学、免疫表型同时需结合发病部位。由于其具有较强的侵袭性并且往往表现为细胞坏死，因此在早期的误诊率较高约50%。在临床诊断时一定要对患者进行及时活检以避免误诊的发生。

治疗原则

近几年，随着对结外NK/T细胞淋巴瘤认识的不断深入，目前患者的预后情况有所改观。目前的治疗原则是根据原发部位及分期进行分层治疗。原发于上呼吸消化道且处于I、II期的患者，主要以放化疗为主的综合治疗，患者5年的OS可达50-90%。治疗过程中需强调放疗的局部控制作用，传统以蒽环为主的化疗疗效欠佳，含有ASP的化疗联合放疗目前已得到多家中心的肯定。

原发于上呼吸消化道且处于III、IV期的鼻NK/T细胞淋巴瘤患者的预后依然不良，5年的OS约为20%左右。治疗推荐含有ASP的化疗联合放疗，如果条件允许，应尽早考虑自体移植或异基因移植。林宁晶博士表示，考虑到异基因移植的费用和风险，对化疗有效的患者，应优选自体移植，对于化疗无效的患者，建议异基因移植。

此外，林宁晶博士还对比了培门冬酶(PEG-ASP)和左旋门冬酰胺酶(L-ASP)的疗效与安全性。林宁晶博士表示，培门冬酶(PEG-ASP)引发的过敏反应发生率较低，并且其半衰期较长，约为5.73天，在临床上可以单次肌肉注射给药，避免了左旋门冬酰胺酶(L-ASP)的连续输注。根据L-ASP在一线治疗中的前瞻性研究的数据以及PEG-ASP在一线和挽救治疗中的研究数据，发现培门冬酶(PEG-ASP)和左旋门冬酰胺酶(L-ASP)在疗效上没有差别。

林宁晶老师表示，目前基于两种药剂不良反应的差别，在临床上PEG-ASP已基本替代L-ASP。

最后，林宁晶博士总结到，结外NK/T细胞淋巴瘤侵袭性强，以上呼吸消化道原发者更为常见，目前的治疗策略是以放化疗为主的综合治疗，随着放化疗和ASP的运用已使局限期患者的预后得到显著改善，但是进展期和复发患者的预后还依旧不尽如意，还需进一步的研究探索。此外，目前放化疗的最佳联合模式及最佳化疗方案尚不明确，还需进行随机对照研究进一步确认。

讲者简介

林宁晶博士

医院淋巴瘤科主任医师。年获得北京大学临床肿瘤学院肿瘤学专业博士，.12-.2于美国杜克大学肿瘤中心进行博士后研究。从事肿瘤内科临床工作近二十年，专业方向为淋巴瘤的诊治和转化研究。

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