病史描述
患者，男，24岁。年5月初无明显诱因出现头晕，精神萎靡，嗜睡，伴记忆力减退。查头部MRI示（-05-23，图1）：左侧脑室前部及左底节区可见大片团块状均匀明显强化影，大小约31*46*39mm。双侧脑室、四脑室、鞍上池及双额叶脑膜多发强化影，考虑种植转移。
图1:-05-23术前头部MRI：左侧脑室前部及左底节区占位，伴双侧脑室、四脑室、鞍上池及双额叶脑膜多发种植转移。
初始治疗
-05-24行左额开颅肿瘤部分切除术，术后病理：(左侧脑室、脑室壁及第四脑室)高级别B细胞淋巴瘤，考虑为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），免疫组化提示肿瘤细胞起源于生发中心B细胞（hans模型），ki-67（+90%）。术后查头部MRI（-06-22，图2）：左侧脑室淋巴瘤术后改变。双侧脑室、四脑室、鞍上池、胼胝体及双额叶脑膜多发强化影，考虑种植转移。脊髓MRI（-06-20）未见明确播散转移。胸腹盆CT及全身浅表淋巴结未见异常。EB病*抗体（-）。
图2：-06-22，术后化疗前头部MRI：双侧脑室、四脑室、鞍上池、胼胝体及双额叶脑膜可见多发异常强化影。
-06-24开始在我科（首都医院神经肿瘤化疗中心）行大剂量甲氨蝶呤为基础的标准方案化疗。2周期化疗后复查头部MRI（-09-05，图3）：异常强化范围较-06-22MRI比明显缩小。
图3：-09-05，2周期化疗后MRI，肿瘤明显缩小，几乎全消。
4周期化疗后复查头部MRI（-11-15，图4）：双侧脑室室管膜、胼胝体膝部、四脑室旁多发异常强化影，考虑肿瘤复发。
图4：-11-15，头部MRI：双侧脑室、胼胝体、四脑室肿瘤复发。
肿瘤复发后治疗
患者在治疗过程中肿瘤复发，随后入组我科“卡瑞利珠单抗治疗复发的原发中枢神经系统淋巴瘤的探索性研究”。排除治疗禁忌后，于-11-17开始抗PD-1抗体免疫治疗。
4周期免疫治疗后复查头部MRI（-02-06，图5）：双侧脑室室管膜、胼胝体膝部、四脑室旁多发异常强化影较治疗前MRI（-11-15）比肿瘤完全消失，疗效评价CR。
图5:-02-06，头部MRI：双侧脑室、胼胝体、四脑室肿瘤完全消失。
目前，患者正在继续免疫治疗中，自应用抗PD-1抗体治疗后，患者出现全身皮肤多处毛细血管增生，最大直径约3mm，无出血。未出现其他免疫治疗相关不良反应，耐受性良好。
专家点评
原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，治疗首选立体定向活检手术明确病理，在明确诊断后，如果患者能够耐受，首选大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗。该患者经过大剂量甲氨蝶呤为基础的标准方案化疗2周期后肿瘤近乎全消，但是在4周期后出现肿瘤复发，肿瘤耐药性较强。复发后的中枢神经系统淋巴瘤无最佳治疗方案，根据美国NCCN指南，推荐入组临床试验。该患者入组我科针对复发的原发中枢神经系统淋巴瘤的探索性研究后，经过抗PD-1抗体治疗，疗效显著，2个月后肿瘤全消。而且患者不良反应可以耐受。
目前，首都医院神经肿瘤化疗科关于复发中枢神经系统淋巴瘤的临床试验正在招募中。有入组意向的患者可点击链接了解详情：中枢神经系统淋巴瘤临床试验受试者招募。
撰稿：薛凤君，赵传
审校：盖菁菁，张俊平
排版：郜志孟
