作者：向阳
选自：中华妇产科杂志年12月第50卷第12期第-页
随着科学技术的飞速发展，各种科学技术渗入医学，推动了临床诊断和治疗的进步，内镜技术、新能源、新材料不断被开发和应用。妇科肿瘤的诊治在这样的大环境下有了长足的进展。同样，在这样一个观念改变的时代，微创的要求、患者的精神及美学需求更突显了重要地位。妇科肿瘤医师在不断地追求着以最小的手术创伤达到更佳的治疗效果，经过不断的实践和努力，腹腔镜手术得已在妇科恶性肿瘤治疗中应用，并迅猛发展、日臻完善。Tarasconi最早在年进行了腹腔镜下一侧附件切除术，直到年，HarryReich报道了第1例腹腔镜下子宫全切除术。年，Querleu和FarrR.Nezhat开始在腹腔镜下行盆腔淋巴清扫术。Dargent于年报道了腹腔镜下盆腔淋巴清扫+腹腔镜辅助经阴道子宫广泛性切除术（radicalhysterectomy，RH）；同年，美国的Nezhat报道了首例腹腔镜下RH+盆腔淋巴结切除术。年，Childers等报道了早期子宫内膜癌腹腔镜分期手术；年，Querleu等首先报道了腹腔镜下早期卵巢上皮性癌（卵巢癌）分期手术。此后，腹腔镜在妇科恶性肿瘤治疗中的报道越来越多，其应用的范围也越来越广泛。
1腹腔镜手术在常见妇科恶性肿瘤中的应用1.子宫内膜癌：
腹腔镜下子宫全切除+双侧附件切除+腹膜后淋巴清扫术最早并最广泛应用于早期子宫内膜癌的分期手术，其安全性和手术结局已被充分评估。
最大的随机对照研究来自美国妇科肿瘤学组（GOG）的LAP2研究[1]，该研究将例子宫内膜癌患者随机分为开腹手术组和腹腔镜手术组，以评价腹腔镜下子宫内膜癌分期手术的安全性和患者的术后生命质量，结果显示，腹腔镜手术组患者的住院时间、中～重度术后并发症发生率、切口美观性均显著好于开腹手术组；长期随访显示，两组患者的5年生存率均达到89.90%，5年复发率分别为11.61%、13.68%。随后发表了几篇荟萃分析，Zullo等[2]（年）的荟萃分析纳入了8个随机对照研究以评价腹腔镜手术的安全性，共有例Ⅰ～Ⅲ期子宫内膜癌患者，结果显示，腹腔镜手术组与开腹手术组比较，术中并发症发生率无统计学差异，术后并发症发生率显著减少，术中切除的淋巴结数无统计学差异。Galaal等[3]（年）的荟萃分析纳入了8个随机对照研究，共有例早期子宫内膜癌患者，结果显示，死亡和复发风险在腹腔镜手术组和开腹手术组间比较无统计学差异，两组间围手术期病死率、输血、膀胱输尿管损伤或肠管损伤、血管损伤率的比较也无统计学差异，而在术中出血量、住院时间方面腹腔镜手术组明显优于开腹手术组。在本期发表的来自广西医院的贺红英等[4]的研究表明，与开腹手术比较，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌能改善患者术后远期生命质量，同时两者的术后复发和生存情况无明显差异，是一种较为安全、有效的治疗方法。子宫内膜腺癌常常与肥胖和糖尿病相关，腹腔镜在肥胖患者中应用的难度会更大，不仅麻醉、气腹建立的难度加大，肥胖本身带来的术中、术后并发症也相应增加，尽管如此，在肥胖的早期子宫内膜癌患者中，腹腔镜手术的成功率可以达到90%，虽然现有报道的腹腔镜手术时间较开腹手术增加，但术后并发症和患者的生命质量均显著改善。提示，腹腔镜在肥胖的子宫内膜癌患者中更有优势。
2.子宫颈癌：
对于早期（Ⅰa2～Ⅱa期）子宫颈癌患者，腹腔镜下RH+腹膜后淋巴清扫术已被广泛应用，但这方面的研究多为回顾性分析，少有前瞻性研究。
Naik等[5]报道的随机对照Ⅱ期临床试验中，将早期子宫颈癌患者随机分为腹腔镜辅助经阴道RH组和开腹RH组，结果显示，腹腔镜辅助经阴道RH组患者的术中出血量、术后保留尿管时间和住院时间均显著缩短，但是手术范围也明显缩小了。该研究存在的问题是样本量小，而且没有提供预后结果。大量关于早期子宫颈癌患者行腹腔镜与开腹手术的回顾性研究显示，两种术式的5年生存率无明显差异，而腹腔镜手术显示出住院时间短、术后并发症发生率低、出血少、恢复快等优势[6]。在本期发表的两篇关于腹腔镜和开腹手术治疗早期子宫颈癌的回顾性研究[7-8]也都表明，腹腔镜下RH+淋巴结切除术治疗早期子宫颈癌不仅具有微创手术特有的优势及手术可行性，同时具有肿瘤学安全性，可作为开腹RH+淋巴结切除术的替代手术方式。但遗憾的是均为回顾性研究报道，需要更多的设计良好、多中心、前瞻性随机对照研究并进行长期随访，进一步验证腹腔镜手术治疗的术后远期生命质量和预后。RH所致盆腔自主神经损伤而出现的术后并发症（包括下尿道或膀胱功能障碍、肛门或直肠功能障碍、外阴或阴道功能障碍）严重影响患者的生命质量。保留自主神经的RH（NSRH）已经成为国内、外妇科肿瘤医师研究的焦点。NSRH的目的是在不影响子宫颈癌治疗效果的同时，保留支配膀胱、直肠等器官的神经纤维，从而减少术后并发症，改善患者的生命质量。理论上讲，腹腔镜由于术中的放大效果，能更清晰地显示解剖结构，更有效地减少损伤的发生，在NSRH中应当有更明显的优势。回顾性研究及荟萃分析[9]表明，对于早期子宫颈癌患者，与腹腔镜RH相比，腹腔镜NSRH在不降低治疗效果的前提下不同程度地提高了患者的生命质量，但手术是否影响子宫颈癌的远期疗效，尚需前瞻性、多中心临床研究的探究。3.卵巢癌：
在卵巢癌的治疗中，由于大多数患者诊断时已处于晚期，手术治疗多选择传统的开腹途径，腹腔镜在其中的应用一直存在争议，其应用远比子宫内膜癌和子宫颈癌进展缓慢。
在年的美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中，也加入了对于卵巢癌腹腔镜手术的建议，认为有经验的肿瘤医师对于严格选择的早期卵巢癌患者，可以采用腹腔镜进行全面分期手术甚至肿瘤细胞减灭术。对于早期卵巢癌腹腔镜手术的报道也多为回顾性研究或病例报告，其中样本量最大的是Nezhat等[10]报道的36例患者，该研究显示腹腔镜手术出血少、术后肠道功能恢复快、住院时间短，同时腹腔镜良好的视觉效果为全面探查盆腹腔提供了优势。早期卵巢癌术中肿瘤破裂致使疾病分期升高是应用腹腔镜的顾虑之一，但是来自日本12个医疗中心的研究[11]显示，由于术中肿瘤破裂而分期为Ⅰc1期的患者与Ⅰa期患者的5年无进展生存率和复发率比较无明显差异，提示术中肿瘤破裂并不影响患者预后。对于晚期卵巢癌患者，Amara在年首次报道了应用腹腔镜进行肿瘤细胞减灭术。随后的2篇包括32例和25例卵巢癌患者的病例报告显示，88%～92%的患者成功完成腹腔镜下肿瘤细胞减灭术[10，12]。对于大多数晚期卵巢癌患者，初次肿瘤细胞减灭术时采用腹腔镜并不实际，腹腔镜多用于评价疾病程度及手术的可切除性。但是，Rutten等[13]在年对7篇文献及6个队列研究分析后认为，以目前的研究结果，还不能得出腹腔镜可以充分评价晚期卵巢癌的病变广泛程度的结论，先期进行腹腔镜也不能帮助有效选择患者是直接进行肿瘤细胞减灭术还是进行先期化疗后再手术。
2机器人系统辅助的腹腔镜技术的应用达芬奇机器人系统辅助的腹腔镜手术于年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于妇科手术，年，Sert和Abeler报道了世界首例采用达芬奇机器人手术系统完成的RH+盆腔淋巴清扫术。年以后，报道了机器人系统辅助的腹腔镜手术应用于腹主动脉旁淋巴清扫、保留生育功能的子宫颈广泛性切除术。随后其在妇科肿瘤领域的应用也逐渐增加。年7月，达芬奇机器人手术系统通过了中国国家食品药品监督管理局（SFDA）的认证并开始在国内应用。机器人系统辅助的腹腔镜手术的优势在于提供了三维立体视觉、多关节器械（增加了灵巧性）以及防震颤装置，但是其手术成本高、没有触觉反馈，术者需要特殊的培训。而且，机器人系统辅助的腹腔镜手术是否优于传统的腹腔镜手术仍然缺乏前瞻性、随机对照研究的证实。目前的研究显示，机器人系统辅助的腹腔镜手术在子宫颈癌和子宫内膜癌中的作用比较明确；在卵巢癌手术中，可以完成早期卵巢癌的分期手术，但对于晚期卵巢癌患者，由于疾病本身的特点而其应用受到限制。Kruijdenberg等[14]在年荟萃分析了27个研究，比较机器人系统辅助的RH（RRH）与传统腹腔镜RH，结果显示，两种术式的术中并发症和二次手术的发生率无明显差异，但RRH的术后并发症发生率显著升高，RRH的术后并发症中63%为阴道残端裂开或脓肿。Shazly等[15]在年荟萃分析了26个非随机对照的研究，包括例早期子宫颈癌患者，结果显示，RRH的术中出血量、术中输血率、住院时间、切口相关并发症发生情况均优于开腹RH；而RRH与传统腹腔镜RH相比，术中、术后并发症均相当。
理论上讲，机器人系统辅助的腹腔镜手术的视觉效果明显改善，故而在子宫内膜癌分期手术中的作用应该更好，但目前仅有一些回顾性研究支持这一结果，还没有随机对照研究的结果。Gaia等[16]系统综述了例子宫内膜癌分期手术患者，其中例行机器人系统辅助的腹腔镜手术，例行传统腹腔镜手术，例开腹手术，结果显示，3组患者的围手术期并发症发生率比较无显著差异。
3腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤疗效的评价腹腔镜技术相对于开腹手术治疗妇科恶性肿瘤，其手术安全性、有效性以及肿瘤结局是临床医师最为